INICI DEL PROCEDIMENT
El procediment per a la determinació de la contingència causant dels processos d'IT es podrà iniciar a partir de la data d'emissió del comunicat de baixa mèdica:
- D'ofici, per pròpia iniciativa de l'Institut Nacional de la Seguretat Social (INSS) o, com a conseqüència d'una petició motivada per la Inspecció de Treball i Seguretat Social, del Servici Públic de Salut (SPS) competent per a gestionar l'assistència sanitària de la Seguretat Social, o a proposta de l'Institut Social de la Marina (ISM).
- A instància del treballador o del seu representant legal.
- A instància de les mútues col·laboradores amb la Seguretat Social o de les empreses col·laboradores, en aquells assumptes que els afecten directament.
Les sol·licituds hauran d'anar acompanyades de tota la documentació necessària per a poder determinar la contingència, inclosos, si escau, els informes i les proves mèdiques fetes.
Adreçament del treballador al SPS per part de la mútua.
El facultatiu de la mútua que assistisca el treballador podrà, inicialment, previ reconeixement mèdic preceptiu i la realització, si escau, de les proves que corresponguen, considerar que la patologia causant és de caràcter comú i remetre el treballador al SPS per al seu tractament, sense perjuí de dispensar-li l'assistència necessària en els casos d'urgència o de risc vital. A este efecte, entregarà al treballador un informe mèdic en què es descriga la patologia i se n'assenyale el diagnòstic, el tractament dispensat i els motius que justifiquen la determinació de la contingència causant com a comuna, al qual s'adjuntaran els informes relatius a les proves que, si s'escau, s'hagen fet.
Emissió de comunicat mèdic de baixa per part del SPS.
Sol·licitud de determinació de contingència del treballador
Si, en vista de l'informe de la mútua, el treballador va al SPS i el metge emet un comunicat de baixa per contingència comuna, el beneficiari podrà formular una reclamació en relació amb la consideració atorgada a la contingència davant de l'INSS, la qual se substanciarà i resoldrà aplicant el procediment regulat a l'article 6 del Reial Decret 1430/2009, d'11 de setembre.
Inici d’ofici d’expedient de determinació de contingències
Per part seua, el facultatiu que emeta el comunicat de baixa podrà formular la seua discrepància davant de la consideració de la contingència que va atorgar la mútua en els termes establits en l'article 6 esmentat al paràgraf anterior, sense perjuí que el comunicat mèdic produïsca plens efectes.
Comunicació de l'inici del procediment als interessats. Sol·licitud d'informes.
L'INSS comunicarà la iniciació del procediment al SPS competent, a la mútua d'accidents laborals i malalties professionals de la Seguretat Social o a l'empresa col·laboradora, segons corresponga, quan el procediment no s'haja iniciat a instància seua i en aquells assumptes que els afecten, perquè, en el termini improrrogable de quatre dies hàbils, aporten els antecedents relacionats amb el cas i informen sobre la contingència de què consideren que deriva el procés patològic i els motius.
També es donarà trasllat al treballador de la iniciació del procediment quan no haja sigut a instància seua, i se li comunicarà que disposa d'un termini de deu dies hàbils per a aportar la documentació i fer les al·legacions que considere oportunes.
Així mateix, l'INSS podrà sol·licitar els informes i dur a terme totes les actuacions que considere necessàries per a la determinació, el coneixement i la comprovació de les dades en virtut de les quals ha de dictar una resolució.
TRAMITACIÓ
L'equip de valoració d'incapacitats emetrà un informe preceptiu, que elevarà al director provincial de l'INSS, en el qual es pronunciarà sobre la contingència que ha originat el procés d'esta incapacitat.
Emés l'informe de l'equip de valoració d'incapacitats, el director provincial competent de l'INSS dictarà la resolució que corresponga en el termini màxim de quinze dies hàbils a comptar des de l'aportació de la documentació per les parts interessades, o des de l'exhauriment dels terminis concedits en la comunicació de l'inici de l'expedient.
En l'àmbit d'aplicació del Règim Especial de Treballadors del Mar, l'informe preceptiu del corresponent equip de valoració d'incapacitats serà formulat davant del director provincial de l'ISM per tal que adopte la resolució que corresponga i ho notifique posteriorment a les parts interessades.
RESOLUCIÓ
La resolució que es dicte s’haurà de pronunciar sobre els punts següents:
- Determinació de la contingència, comuna o professional, de la qual derive la situació d'incapacitat temporal i si el procés és o no una recaiguda d'un altre d'anterior.
- Efectes que corresponguen, en el procés d'IT, com a conseqüència de la determinació de la contingència causant, quan coincidisquen en el temps malalties derivades de diferents contingències.
- Subjecte responsable de les prestacions econòmiques i sanitàries.
Efectes de la resolució. Modificació de contingència:
Contingència comuna a contingència professional.
Quan el SPS haja emés un comunicat de baixa per contingències comunes, s'iniciarà l'abonament de la prestació d'IT corresponent fins a la data de resolució del procediment, sense perjuí que quan la resolució determine el caràcter professional de la contingència, la mútua que la cobrisca haja d'abonar a l'interessat la diferència que resulte a favor seu, i reintegrar tant a l'entitat gestora, si escau, la prestació abonada al seu càrrec, mitjançant la compensació de les quanties que siguen procedents, com al SPS el cost de l'assistència sanitària prestada. Així mateix, quan la contingència professional siga a càrrec de l'entitat gestora, esta entitat abonarà a l'interessat les diferències que li corresponguen.
Contingència professional a contingència comuna.
Es procedirà de la mateixa manera quan la resolució determine el caràcter comú de la contingència (es modificarà la qualificació anterior com a professional) i la seua protecció haja sigut dispensada per una mútua. L'entitat gestora i el SPS li hauran de reintegrar els gastos generats per les prestacions econòmiques i assistencials fins a la quantia que corresponga a eixes prestacions tenint en compte el seu caràcter comú. Així mateix, quan les dos contingències siguen protegides per la mútua, esta mútua farà les corresponents compensacions en els seus comptes
Comunicació de la resolució. Recursos.
La resolució serà comunicada a l'interessat, a l'empresa, a la mútua i al SPS. Les comunicacions efectuades entre les entitats gestores, la mútua i l'empresa es faran preferentment per mitjans electrònics, informàtics o telemàtics que permeten més rapidesa en la informació.
Les resolucions emeses per l'entitat gestora, en l'exercici de les competències establides en l'article 6 del RD 1430/2009, d'11 de setembre, es podran considerar dictades amb els efectes atribuïts a la resolució d'una reclamació prèvia, d'acord amb el que disposa l'article 71 de la Llei 36/2011, de 10 d'octubre, reguladora de la jurisdicció social.