OUVERTURE DE LA PROCÉDURE
La procédure visant à déterminer le risque entraînant les processus d’IT pourra être ouverte à partir de la date d’émission de l’arrêt de travail :
- D’office, à l’initiative de l’Institut National de la Sécurité Sociale (INSS), ou en conséquence d’une demande motivée de l’Inspection du Travail et de la Sécurité Sociale, du Service Public de Santé (SPS) compétent pour gérer l’assistance sanitaire de la Sécurité Sociale, ou sur proposition de l’Institut Social de la Marine (ISM).
- À la demande du travailleur ou de son représentant légal.
- Sur demande des mutuelles collaboratrices de la Sécurité Sociale ou des entreprises collaboratrices, pour les sujets qui les concernent directement.
Les demandes devront être accompagnées de toute la documentation nécessaire afin de pouvoir déterminer le risque, y compris des rapports et tests médicaux éventuellement effectués.
Le travailleur est dirigé vers le SPS par la mutuelle.
Le médecin de la mutuelle qui assistera le travailleur, après examen médical obligatoire et, le cas échéant, réalisation des tests correspondants, pourra initialement considérer que la pathologie responsable est de caractère commun, et diriger le travailleur vers le SPS pour son traitement, sans préjudice de lui dispenser l’assistance nécessaire en cas d’urgence ou de risque vital. À cet effet, il remettra au travailleur un rapport médical contenant la description de la pathologie et l’indication de son diagnostic, le traitement dispensé et les motifs justifiant la détermination du risque responsable comme risque commun, rapport qu’il accompagnera des rapports relatifs aux tests éventuellement effectués.
Délivrance d’un arrêt de travail par le SPS.
Demande de détermination du risque du travailleur
Si, après lecture du rapport de la mutuelle, le travailleur se rend auprès du SPS et que le médecin de ce service délivre un arrêt de travail pour risque commun, le bénéficiaire pourra formuler une réclamation en lien avec la considération octroyée au risque auprès de l’INSS, qui sera traitée et résolue en appliquant la procédure régulée dans l’article 6 du Décret Royal 1430/2009, du 11 septembre.
Ouverture d’office d’un dossier de détermination de risques
Pour sa part, le médecin qui délivrera l’arrêt de travail pourra formuler son désaccord envers la considération du risque octroyé par la mutuelle, dans les termes établis dans l’article 6 mentionné dans le paragraphe précédent, sans préjudice que le certificat médical produise tous ses effets.
Communication de l’ouverture de la procédure aux intéressés. Demande de rapports.
L’INSS communiquera l’ouverture de la procédure au SPS compétent, à la mutuelle d’accidents du travail et de maladies professionnelles de la Sécurité Sociale ou à l’entreprise collaboratrice, suivant le cas, quand la procédure n’aura pas été ouverte à leur demande et pour les sujets qui les concernent, afin que, dans le délai non reconductible de quatre jours ouvrables, ils fournissent les antécédents liés au cas dont ils disposent ainsi que les renseignements sur le risque dont dérive, selon eux, le processus pathologique, et les motifs de ce processus.
Le travailleur sera également informé de l’ouverture de la procédure, quand celle-ci n’aura pas été réalisée à sa demande. Il sera aussi informé qu’il dispose d’un délai de dix jours ouvrables pour fournir les documents et formuler les allégations qu’il estime opportunes.
De même, l’INSS pourra demander les rapports et effectuer toutes les actions considérées comme nécessaires à la détermination, la connaissance et la vérification des données en vertu desquelles il doit prendre une décision.
DÉMARCHE
L’équipe d’évaluation des incapacités délivrera obligatoirement un rapport qu’elle transmettra au directeur provincial de l’INSS, dans lequel elle se prononcera sur le risque ayant entraîné le processus de cette incapacité.
Une fois le rapport de l’équipe d’évaluation des incapacités délivré, le directeur provincial compétent de l’INSS dictera la décision correspondante dans le délai maximal de quinze jours ouvrables à compter de l’apport des documents par les parties intéressées, ou de l’échéance des délais concédés lors de la communication de l’ouverture du dossier.
Dans le cadre de l’application du Régime Spécial des Travailleurs de la Mer, le rapport de l’équipe d’évaluation des incapacités correspondante sera formulé auprès du directeur provincial de l’ISM, afin qu’il prenne la décision correspondante et qu’il procède à sa postérieure notification aux parties intéressées.
DÉCISION
La décision prise devra se prononcer sur les points suivants :
- Détermination du risque, commun ou professionnel, dont dérive la situation d’incapacité temporaire et si le processus correspond ou non à une rechute d’un processus antérieur.
- Effets correspondants, dans le processus d’IT, en conséquence de la détermination du risque responsable, quand des maladies dérivées de divers risques coïncident dans le temps.
- Sujet responsable des prestations financières et sanitaires.
Effets de la résolution. Modification de risque :
De risque commun à risque professionnel.
Si le SPS a délivré un arrêt de travail pour risques communs, le versement de la prestation d’IT correspondante sera initié jusqu’à la date de résolution de la procédure, sans préjudice, si la résolution détermine le caractère professionnel du risque, que la mutuelle le couvrant doive verser à l’intéressé la différence résultant en sa faveur, et rembourser à l’organisme de gestion, le cas échéant, la prestation versée à sa charge, par le biais de la compensation des sommes correspondantes, ainsi qu’au SPS, le coût de l’assistance sanitaire rendue. De même, si le risque professionnel incombe à l’organisme de gestion, celui-ci versera à l’intéressé les différences qui lui reviennent.
De risque professionnel à risque commun.
Il sera procédé de même si la résolution détermine le caractère commun du risque, modifiant la qualification antérieure de risque professionnel, et si la protection a été dispensée par une mutuelle. Celle-ci devra être remboursée par l’organisme de gestion et le SPS des frais générés par les prestations financières et d’assistance jusqu’à la somme correspondant à ces prestations en considération de leur caractère commun. De même, la mutuelle, si elle protégeait les deux risques, effectuera les compensations correspondantes sur ses comptes.
Communication de la décision. Recours.
La décision sera communiquée à l’intéressé, à l’entreprise, à la mutuelle et au SPS. Les communications effectuées entre les organismes de gestion, la mutuelle et l’entreprise seront réalisées de préférence par voie électronique, informatique ou télématique, ce qui permet une plus grande rapidité de transmission de l’information.
Les décisions émises par l’organisme de gestion, dans l’exercice des compétences établies dans l’article 6 du RD 1430/2009, du 11 septembre, pourront être considérées prononcées avec les effets attribués à la décision d’une réclamation préalable, conformément aux dispositions de l’article 71 de la Loi 36/2011, du 10 octobre, portant règlement de la juridiction sociale.