INICIO DO PROCEDEMENTO
O procedemento para a determinación da continxencia causante dos procesos de IT poderase iniciar a partir da data de emisión do parte de baixa médica:
- De oficio, por propia iniciativa do Instituto Nacional da Seguridade Social (INSS), ou como consecuencia de petición motivada da Inspección de Traballo e Seguridade Social, do Servizo Público de Saúde (SPS) competente para xestionar a asistencia sanitaria da Seguridade Social, ou por proposta do Instituto Social da Mariña (ISM).
- A instancia do traballador ou o seu representante legal.
- A instancia das mutuas colaboradoras coa Seguridade Social ou das empresas colaboradoras, naqueles asuntos que as afecten directamente.
As solicitudes deberán ir acompañadas de toda a documentación necesaria para poder determinar a continxencia, incluídos, se é o caso, os informes e probas médicas realizados.
Direccionamento do traballador ao SPS pola mutua.
O facultativo da mutua que asista o traballador poderá inicialmente, previo recoñecemento médico preceptivo e a realización, se é o caso, das probas que correspondan, considerar que a patoloxía causante é de carácter común e remitir o traballador ao SPS para o seu tratamento, sen prexuízo de dispensarlle a asistencia precisa nos casos de urxencia ou de risco vital. Para tal efecto entregará ao traballador un informe médico no que describa a patoloxía e sinale o seu diagnóstico, o tratamento dispensado e os motivos que xustifican a determinación da continxencia causante como común, ao que acompañará os informes relativos ás probas que, se é o caso, se realizasen.
Emisión de parte médico de baixa polo SPS.
Solicitude de determinación de continxencia do traballador
Se, á vista do informe da mutua, o traballador acode ao SPS e o seu médico emite parte de baixa por continxencia común, o beneficiario poderá formular reclamación con relación á consideración outorgada á continxencia ante o INSS, que se tramitará e resolverá aplicando o procedemento regulamentado no artigo 6 do Real Decreto 1430/2009, do 11 de setembro.
Inicio de oficio de expediente de determinación de continxencias
Pola súa banda, o facultativo que emita o parte de baixa poderá formular a súa discrepancia fronte á consideración da continxencia que outorgou a mutua, nos termos establecidos no artigo 6 mencionado no parágrafo anterior, sen prexuízo de que o parte médico produza plenos efectos.
Comunicación do inicio do procedemento aos interesados. Solicitude de informes.
O INSS comunicará a iniciación do procedemento ao SPS competente, á mutua de accidentes de traballo e enfermidades profesionais da Seguridade Social ou á empresa colaboradora, segundo corresponda, cando o procedemento non se iniciase á súa instancia e naqueles asuntos que os afecten, para que, no prazo improrrogable de catro días hábiles, acheguen os antecedentes relacionados co caso de que dispoñan e informen sobre a continxencia da que consideran que deriva o proceso patolóxico e os motivos deste.
Tamén se dará traslado ao traballador da iniciación do procedemento, cando esta non fose a instancia súa, comunicándolle que dispón dun prazo de dez días hábiles para achegar a documentación e facer as alegacións que considere oportunas.
Así mesmo, o INSS poderá solicitar os informes e realizar cantas actuacións considere necesarias para a determinación, coñecemento e comprobación dos datos en virtude dos cales debe ditar resolución.
TRAMITACIÓN
O equipo de valoración de incapacidades emitirá un informe preceptivo, que elevará ao director provincial do INSS, no que se pronunciará sobre a continxencia que orixinou o proceso da devandita incapacidade.
Emitido o informe do equipo de valoración de incapacidades, o director provincial competente do INSS ditará a resolución que corresponda, no prazo máximo de quince días hábiles a contar dende a achega da documentación polas partes interesadas, ou do esgotamento dos prazos concedidos na comunicación do inicio do expediente.
No ámbito de aplicación do Réxime Especial de Traballadores do Mar, o informe preceptivo do correspondente equipo de valoración de incapacidades será formulado ante o director provincial do ISM, para que este adopte a resolución que corresponda e proceda á súa posterior notificación ás partes interesadas.
RESOLUCIÓN
A resolución que se dite deberá pronunciarse sobre os seguintes extremos:
- Determinación da continxencia, común ou profesional, da que derive a situación de incapacidade temporal e se o proceso é ou non recaída doutro anterior.
- Efectos que correspondan, no proceso de IT, como consecuencia da determinación da continxencia causante, cando coincidan no tempo doenzas derivadas de distintas continxencias.
- Suxeito responsable das prestacións económicas e sanitarias.
Efectos da resolución. Modificación de continxencia:
Continxencia común a continxencia profesional.
Cando o SPS emitise parte de baixa por continxencias comúns, iniciarase o aboamento da prestación de IT que por estas corresponda ata a data de resolución do procedemento, sen prexuízo de que cando a resolución determine o carácter profesional da continxencia, a mutua que a cubra deba aboar ao interesado a diferenza que resulte ao seu favor, e reintegrar tanto á entidade xestora, se é o caso, a prestación aboada ao seu cargo, mediante a compensación das contías que procedan, como ao SPS o custo da asistencia sanitaria prestada. Así mesmo, cando a continxencia profesional estivese a cargo da entidade xestora, esta aboará ao interesado as diferenzas que lle correspondan.
Continxencia profesional a continxencia común.
De igual modo procederase cando a resolución determine o carácter común da continxencia, modificando a anterior cualificación como profesional e a súa protección tivese sido dispensada por unha mutua. Esta deberá ser reintegrada pola entidade xestora e o SPS os gastos xerados polas prestacións económicas e asistenciais ata a contía que corresponda ás devanditas prestacións en consideración ao seu carácter común. Así mesmo, a mutua, cando ambas as dúas continxencias fosen protexidas por esta, realizará as correspondentes compensacións nas súas contas
Comunicación da resolución. Recursos.
A resolución será comunicada ao interesado, á empresa, á mutua e ao SPS. As comunicacións efectuadas entre as entidades xestoras, a mutua e a empresa realizaranse preferentemente por medios electrónicos, informáticos ou telemáticos que permitan a maior rapidez na información.
As resolucións emitidas pola entidade xestora, no exercicio das competencias establecidas no artigo 6 do RD 1430/2009, do 11 de setembro, poderán considerarse ditadas cos efectos atribuídos á resolución dunha reclamación previa, de conformidade co disposto no artigo 71 da Lei 36/2011, do 10 de outubro, reguladora da xurisdición social.