Kudeaketa eta kontrola / Aurka-egiteak

Hasieratik 365. egunera arte, aldi baterako ezgaitasun (ABE) egoera kontrolatzeko ahalmena ondorengo erakundeei dagokie:

• Osasun Zerbitzu Publikoa (SPS), baja-, egiaztapen- eta alta-agiriak igortzeko.

• Gizarte Segurantzako Institutu Nazionala (INSS), ondorio guztietarako medikuaren altak igortzeko eta ezgaitasun iraunkorraren (EI) espedienteari ekiteko. INSSk medikuaren baja igortzeko eskumena du ere, INSSko medikuak igorritako medikuaren alta batekin amaitu zen 365 egun baino gutxiagoko gaixoberritze prozesu baten kasuan.
  
• Itsasoko Gizarte Institutua (ISM), bajak eta altak (transferitu gabeko osasun-laguntza) eta ondorio guztietarako medikuaren altak igortzeko eta Itsasoko Erregimen Bereziaren aplikazio-eremuan sartzen diren langileen EI espedienteari ekiteko.

• Gizarte Segurantzako Mutualitate Laguntzaileak, agiri hauek igortzeko: bajakoak, LBen eta LGen berrespenak eta altak eta kontingentzia arruntengatiko alta proposamenak.

• Enpresa laguntzaileak, beren zerbitzupeko langileen baja-, egiaztapen- eta alta-agiriak igortzeko, osasun-laguntzaren eta lanbide gaixotasunaren eta lan istripuen ondoriozko ABEren kudeaketan eskudun direnean.
  

365 eguneko epea amaitzean, INSS edo ISM izango dira, bakoitza bere eremuan, honetarako eskudun bakarrak:

• Berariazko luzapenaren egoera aitortzeko.
• EI espedientea abiaraztea erabakitzeko.
• Medikuaren alta igortzeko. 
• Gaixotasun berdin edo antzekoarengatik medikuaren alta eman eta 180 egun naturaleko epean medikuaren baja berri bat igortzeko.

1. Oso iraupen laburra izango duela estimatzen den prozesua: bost egun natural baino gutxiago.
2. Iraupen laburra izango duela estimatzen den prozesua: 5 eta 30 egun natural bitartean.
3. Erdi mailako iraupena izango duela aurreikusten den prozesua: 31 eta 60 egun natural bitartean.
4. Iraupen luzea izango duela aurreikusten den prozesua: 61 egun natural edo gehiago.

Medikuaren baja-agiria eta horren egiaztagiria igortzen duen mediku fakultatiboari dagokio prozesuaren iraupen estimatua zehaztea agiria igortzen duenean.

Mediku fakultatiboak estimatutako iraupen hori aldatu ahal izango du ondorengo edozein momentutan, diagnostikoa aldatu edo eguneratu delako edo langilearen osasun eboluzioaren ondorioz. Horretarako, uztailaren 18ko 625/2014 Errege Dekretuaren 2.4 artikuluan aurreikusten denari jarraiki, estimatutako iraupen berria jasoko duen egiaztagiria igorriko du, eta hala balegokio, prozesua aurreko atalean aurreikusitakoaren desberdina den mota batean kokatuko du.

Aldi baterako ezgaitasunagatiko medikuaren baja-agiria, edozein izanda egoera hori sortu duen kontingentzia, langileari mediku-azterketa egin ondoren igorriko du azterketa egiten dion mediku fakultatiboak. Horretarako ekainaren 15eko ESS/1187/2015 Aginduko I eranskinean dagoen eredua erabili beharko da

Oso iraupen laburra izango duela estimatzen den prozesua: bost egun natural baino gutxiago.

Osasun zerbitzu publikoko edo mutualitateko medikua fakultatiboak oso iraupen laburreko prozesua dela estimatzen duenean, altta eta baja-agiriak mediku-ekintza berean igorriko ditu. Horretarako agiri bakarra erabiliko du eta honako hauek agertu beharko dira:

• bajari lotutako datuak,
• altaren eta honen dataren datuak. Honen data eta bajaren data bera izan liteke, edo hurrengo hiru egun naturalen barruan egon liteke.

Prozesuaren iraupenaren aldaketa: Egiaztapen agiria.

Hala ere, langileak alta data moduan finkatu den egunean mediku-azterketa bat egin diezaioten eska dezake eta mediku fakultatiboak, langileak lan egiteko gaitasuna berreskuratu ez duela uste badu, hasieran aurreikusitako prozesuaren iraupena aldatu ahal izango du, horretarako baja-egiaztagiria igorriz. Baja-agirian aurreikusitako alta indarrik gabe utziko du lehen egiaztagiri honek. Hemen, diagnostikoa, estimatutako iraupen berria eta prozesu mota zehaztu beharko dira, baita hurrengo azterketa medikuaren data ere.

Beste ABE prozesu batzuk

Osasun zerbitzu publikoko edo mutualitateko mediku fakultatiboak iraupen laburreko, erdiko edo luzeko prozesua dela estimatzen duenean, baja-agirian hitzartutako hurrengo mediku-azterketaren data zehaztu beharko du. Data horiek, edozein modutan, ezingo dituzte egun hauek gainditu:

• medikuaren bajaren datatik zazpi egun natural baino gehiago, iraupen laburra edo erdia dutela aurreikusten den prozesuetan, 
  
• hamalau egun natural baino gehiago, iraupen luzea izango dutela aurreikusten den prozesuen kasuan.

Lehenengo mediku-azterketan alta-agiria emango zaio langileari, edo baja mantentzea egokia den kasuetan, lehenengo egiaztagiria.

Medikuaren baja-agiriak igortzeko eskumena:

• Osasun zerbitzu publikoa, hauetatik eratorritako ABE prozesuena:

Gizarte Segurantzako langileen kontingentzia arruntak

enpresetako langileen kontingentzia profesionalak, INSSak babesten dizkietenean

• Gizarte Segurantzako mutualitate laguntzailearen osasun zerbitzua, kontingentzia profesional hauetatik eratorritako ABE prozesuena:

mutualitate bati lotutako enpresetako langileak

mutualitate bat duten norbere konturako langileak, kontingentziak aipatu mutualitateak babesten dizkietenean.

• Kontingentzia profesionalen kudeaketan borondatezko enpresa laguntzailearen mediku fakultatiboa: enpresa horietako langileen kontingentzia profesionaletatik ondorioztatutako ABE prozesuak.
   
• INSS/ISMren ikuskatzaile medikoa: 365 egun baino gutxiagoko gaixoberritze prozesu baten medikuaren bajak, INSSko medikuaren alta-agiria igortzean amaitutakoak
   
• INSS, EVI/CEIren bidez:

medikuaren bajak, Ezgaitasun Iraunkorra adierazten ez duen medikuaren alta ondoren, ABE egoeran 365 egun egin baino lehen gauzatuak

medikuaren bajak Ezgaitasun Iraunkorra adierazten ez duen medikuaren alta ondoren, ABE egoeran 366 eta 545 egun artean gauzatuak

Medikuaren baja-agiria barne hartzen duen informazioa.

Medikuaren baja-agiriak datu hauek izan beharko ditu: langilearen datu pertsonalak, bajaren data, baja hori sortu duen kontingentzia, diagnostikoaren kodea, langilearen lanbide kode nazionala, prozesuaren iraupen estimatua, hala balegokio, prozesua aurreko baten gaixoberritze bat dela zehaztu beharko da, eta kasu honetan, gaixotze berri hau sorrarazten duen prozesuaren baja-agiriaren data ere.

Halaber, hurrengo mediku-azterketa egingo den eguna ere zehaztuko da.

Altaren kopiak langileari ematea:

Medikuaren baja-agiriak, egiaztapena eta alta igortzen dituen medikuak langileari hauen bi kopia emango dizkio, bat berarentzat eta bestea enpresarentzat.

Egiaztagiriak dagokion osasun zerbitzu publikoko edo mutualitateko mediku fakultatiboak igorriko ditu, aldi baterako ezgaitasuna honek estaltzen duen kontingentzia profesional bihurtzen denean. Horretarako II. eranskin gisa dagoen eredua erabiliko da.

Igorpenerako arauak, prozesuak izango duen estimatutako iraupenaren arabera:

• Oso iraupen laburra izango dutela estimatzen den prozesuetan: ez da egiaztagiririk igorriko, ABE prozesuen iraupena aldatu ezean.
  
• Iraupen laburra izango dutela estimatzen den prozesuetan: lehenengo egiaztagiria medikuaren baja datatik gehienez zazpi egun naturalen epean igorriko da. Bigarren egiaztagiria eta hurrengoak, gehienez hamalau egun naturalez behin igorriko dira.
  
• Erdi mailako iraupena izango dutela estimatzen den prozesuetan: lehenengo egiaztagiria medikuaren baja datatik gehienez zazpi egun naturalen epean igorriko da. Bigarren egiaztagiria eta hurrengoak, gehienez hogeita zortzi egun naturalez behin igorriko dira.
  
• Iraupen luzea izango dutela estimatzen den prozesuetan: lehenengo egiaztagiria medikuaren baja datatik gehienez hamalau egun naturalen epean igorriko da. Bigarren egiaztagiria eta hurrengoak, gehienez hogeita hamabost egun naturalean behin igorriko dira.

Diagnostikoa aldatzea edo eguneratzea edo honek izango duen aurreikusitako iraupenean aldaketaren bat egitea.

• Diagnostikoaren aldaketa edo eguneratze bat burutzen denean edo aurreikusitako iraupenak aldaketaren bat jasaten duenean langilearen osasunaren eboluzioaren arabera, diagnostiko eguneratuta azalduko duen egiaztagiri bat igorriko da. Bertan aurreikusten den iraupen berria eta hurrengo azterketaren data agertuko dira. Ondorengo egiaztagiriak estimatutako iraupen berriaren arabera igorriko dira.

Arreta medikoa beste SPS baten eskutik.

• ABE egoeran dagoen langile batek ordura arte izandako desberdina den osasun zerbitzu publiko baten arreta medikua jasotzen hasten denean, egoera hori segidan aurreko egiaztagirian agertu beharko da, horretarako ezarritako atala betez. Agiri horretan osasun zerbitzu publiko berriak hurrengo mediku-azterketa noiz egingo dion ere agertu beharko da.

Altaren kopiak langileari ematea:

• Medikuaren baja-agiriak, egiaztapena eta alta igortzen dituen medikuak langileari hauen bi kopia emango dizkio, bat berarentzat eta bestea enpresarentzat.

ABE egoeran 365 egun betetzea.

• Osasun zerbitzu publikoko mediku fakultatiboak edo mutualitateko medikuak, honen kargura dagoen kontingentzia profesionala bada, 365 egun naturaleko epea iraungi aurretik azken egiaztagiria igortzen duenean, langileari jakinarazi beharko dio mediku-azterketan bertan, aipatutako epe hori gainditzen denean, prozesuaren kontrola INSSren eskura pasatuko dela Gizarte Segurantzako Lege Orokorraren Testu Bategineko 170. artikuluan zehazten diren baldintzen arabera, eta egiaztagiri gehiago ez dizkiola igorriko ere jakinarazi beharko dio. Horrez gain, osasun zerbitzu publikoak edo mutualitateak, langilearen egoerak hala behar balu, arreta medikua ematen jarraituko diote.
  
• Xede horretarako, egiaztagiri horretan, mediku fakultatiboak, hurrengo mediku-azterketaren data beharrean, kontrola INSSari pasatzeari dagokion eremua beteko du, ABE egoeran 365 egun naturalak zein egunetan beteko diren adieraziz.
  
• Osasun zerbitzu publikoak telematikoki jakinaraziko dio INSSri 365 egunak iraungitzen diren eguna, epe hori bete bezain laster eta edozein kasutan, inoiz ez epea bete eta hurrengo egun balioduna igaro baino lehen.

ABEa mutualitatearen kontura. INSSari jakinaraztea 330 egunak betetzen direnean.

• Subsidioa mutualitatearen kontura dagoen prozesuetan, edozein izanda subsidio hori sorrarazi duen kontingentzia, INSSek berehala jakinaraziko dio mutualitateari, prozesuak 330 egun naturalak bete dituela, sistemaren datu-basean dagoen informazioan oinarrituz, eta 365 egunak iraungitzen direnean, erakunde kudeatzaileak hartuko dituela bere gain prozesuarekin lotutako eskumenak urriaren 30eko 8/2015 Errege Dekretu Legegileak onartutako Gizarte Segurantzako Lege Orokorraren Testu Bategineko 170. artikuluak zehazten duenari jarraiki.
  
• Kontingentzia profesional batetik eratorritako prozesuetan, mutualitateak, jakinarazpena jaso ondoren eta aldi baterako ezgaitasunak 345 naturalen epea bete baino lehen, INSSri esku hartze proposamen bat egin ahal izango dio 128.1.a) artikuluko bigarren paragrafoan zehazten den zentzuren batean. Proposamen hori INSSarentzat ez da loteslea izango.
  
• Institutu honek berariazko ebazpena emango du aipatutako eskumenen gainean, kontingentzia edozein izanda ere.
  

Medikuaren alta-agiria.

• Aldi baterako ezgaitasunarengatiko medikuaren alta-agiria, egoera hori sortu duen kontingentzia edozein izanda, langilearen mediku-azterketa egin ondoren, azterketa egiten dion medikuak igorriko du. Horretarako ekainaren 15eko ESS/1187/2015 Aginduko I eranskinean dagoen eredua erabiliz.
  
• Medikuaren altak zehaztuko du aldi baterako ezgaitasun egoeraren azkentzea, eta hau igortzen den egun berean ondorioztatutako subsidioaren amaitzea. Beti ere, osasun-zerbitzuek langilearen egoerak behar duen osasun-arreta ematen jarraituko dutelarik.
  
• Medikuaren altak zehaztuko du erabakiak eragina duen egun berean langileak lanean hasi beharko duen ala ez.

Medikuaren altaren kasuak:

• Medikuaren baja-agirien igorpenean aurreikusten diren medikuaren alten kasuez gain, eta prozesuaren iraupen estimatua zein den kontuan hartu gabe, medikuaren alta igorriko da sendatzeagatik edo ohiko lana egitea ahalbidetzen duen hobekuntzagatik, medikuak langileak bere lanerako gaitasuna berreskuratu duela uste duenean, edo ezgaitasun iraunkorraren proposamenagatik, edo amatasun-egoera baten hasieragatik.
  
• Langilea ez bada baja-agirietan eta baieztapenean aurreikusitako mediku-azterketetara joaten, medikuaren igorri ahal izango da.

Medikuaren alta-agiriak igortzeko eskumena:

• Osasun zerbitzu publikoa, hauetatik eratorritako ABE prozesuena:
  
• Gizarte Segurantzako langileen kontingentzia arruntak 
• Enpresetako langileen kontingentzia profesionalak, INSSk babesten dizkietenean
  
• Hauetatik eratorritako ABE prozesuen Osasun Zerbitzu Publikoko ikuskatzaile medikoa:
  
• Kontingentzia arruntak
• Enpresetako langileen kontingentzia profesionalak, INSSk babesten dizkietenean
  
• Gizarte Segurantzako mutualitate laguntzailearen osasun zerbitzua, kontingentzia profesional hauetatik eratorritako ABE prozesuena:
  
• Mutualitate baten bazkide diren enpresetako langileak
• Mutualitate bat duten norbere konturako langileak, kontingentziak aipatu mutualitateak babesten dizkietenean.
  
• Kontingentzia profesionalen kudeaketan borondatezko enpresa laguntzailearen mediku fakultatiboa:
  
• Enpresa horietako langileen kontingentzia profesionaletatik eratorritako ABE prozesuak.
  
• INSS/ISMren ikuskatzaile medikoa:
  
• INSSren medikuaren alta.

Medikuaren alta-agiriak barne hartzen duen informazioa

• Medikuaren altaren zergatia, behin betiko diagnostikoaren kodea eta hasierako bajaren data agertu beharko dira.

Altaren kopiak langileari ematea:

• Medikuaren baja-agiriak, egiaztapena eta alta igortzen dituen medikuak langileari hauen bi kopia emango dizkio, bat berarentzat eta bestea enpresarentzat.

Medikuaren alta-proposamena:

• Osasun Zerbitzu Publikoaren aurrean mutualitate batek egindako alta-proposamenaren inguruan ebazpenik ez badago eta bost eguneko epean horren jakinarazpenik ez badago (hamaika egun 2015eko martxoaren 1era arte, uztailaren 18ko 625/2014 RD bigarren Xedapen iragankorra), mutualitateak aukera izango du INSSn edo, hala badagokio, ISMn alta eskatzeko, Gizarte Segurantzaren Lege Orokorreko 52. Xedapen gehigarrian adierazten diren eskumenen arabera. 
  
• Entitate kudeatzaileak ebazpena emango du hura jaso eta lau eguneko (8 egun 2015eko martxoaren 1era arte, uztailaren 18ko 625/2014 RD bigarren Xedapen iragankorra) epearen barnean.
  
• Langileari mediku-azterketa egin ostean, medikuak langilea lan egiteko moduan dagoela uste badu, medikuaren alta igorriko du ondorio guztietarako.
  

ABE egoeran 365 eguneko epea agortutakoan, INSSk (edo ISMk) bakarrik izango du eskumena:

• Luzapen egoera aitortzeko, gehienez beste 180 egunez.

• Ezintasun iraunkorraren espedientea abiarazteko.

• Medikuaren alta igortzeko. Interesduna Erakunde kudeatzaileak igorritako medikuaren altarekin ados ez badago, legez ezarritako moduan adierazi ahalko du bere desadostasuna.

Kudeaketa osasun zerbitzu publikoari dagokion prozesuen kasuan, hiru hilero, medikuaren bajaren hasiera datatik aurrera, osasun zerbitzu publikoaren edo lehen mailako osasun arretaren ikuskaritzak, ikuskaritza medikoak gainbegiratuta, ezgaitasunaren kontrol txosten bat igorriko du. Bertan, berariaz deskribatu beharko dira ikuspuntu mediku batetik, langilearen aldi baterako ezgaitasun prozesu hori mantentzearen beharra justifikatzen duten argumentu guztiak.

Medikuaren baja-agiria

Langileak baja-agiriaren bi kopia jasotzen ditu: bata, baja erregistratzeko; bestea, enpresan hiru eguneko epean entregatzeko (helburu hori duen kopia), agiria igorri den egunetik aurrera zenbatzen hasita.

Egunak baliodunak izango dira, eta agiria igorri eta hurrengo egunetik aurrera hasiko dira zenbatzen.

Baja berresteko agiria

Langileak baja berresteko agiriaren bi kopia jasotzen ditu: bata, baja erregistratzeko; bestea, enpresan hiru eguneko epean entregatzeko (helburu hori duen kopia), agiria igorri den egunetik aurrera zenbatzen hasita.
 
Egunak baliodunak izango dira, eta agiria igorri eta hurrengo egunetik aurrera hasiko dira zenbatzen.

Lan-harremana eten bada, langileak erakunde kudeatzailean edo Mutualitatean zuzenean (edo enpresan, borondatezko laguntzailea bada) aurkeztu beharko du berrespen-agiria, enpresarentzako ezarritako epean, hau da, jaso eta hurrengo hiru egunetan, medikuak hura igorritakoan zenbatzen hasten direnak.

Medikuaren alta-agiria

Langileak alta-agiriaren bi kopia jasotzen ditu: bata, alta erregistratzeko; bestea, enpresan hurrengo hogeita lau orduko epean entregatzeko.

Lan-harremana eten bada, langileak Mutualitatean edo erakunde kudeatzailean zuzenean (edo enpresan, borondatezko laguntzailea bada) aurkeztu beharko du alta-agiria, enpresarentzako ezarritako epean, hau da, jaso eta hogeita lau ordura.

Iraupen oso laburreko prozesuak.

Langileak alta-/baja-agiriaren kopia aurkeztuko du enpresan, helburu hori duen kopia, alta-dataren ondorengo 24 orduko epean. Salbuespen gisa, medikuak uste badu langileak lan egiteko gaitasuna berreskuratu ez duela eta lehen berrespen-agiria igortzen badu, hura igorri eta 24 orduko epean aurkeztu beharko du langileak enpresan, hasierako baja-agiriarekin batera.

Hala ere, aldi baterako ezgaitasun egoerak dirauen bitartean lan-harremana eteten bada, une horretatik aurrera langileak enpresarentzat den berrespen-agiriaren eta alta-agiriaren kopia aurkeztu beharko ditu aldi baterako ezgaitasunagatiko diru-laguntza estaltzen duen erakunde kudeatzailean edo mutualitatean, aurreko paragrafoan adierazitako epe berdinak errespetatuz.

ABE prozesuak ordainketa zuzenarekin

Aldi baterako ezgaitasuneko prozesuetan, erakunde kudeatzaileak edo laguntzaileak subsidioaren ordainketa zuzena egin behar duenean, interesdunei dagokie erakunde horretan medikuaren baja-/alta-agiriak edo berrespen-agiriak aurkeztea. Horretarako, enpresarentzako den kopia erabiliko dute.

Betebeharrak ez betetzea.

Arau-hauste arintzat joko da dagokion erakundeari edo enpresari afiliazioa edo Gizarte Segurantzan alta egiteko beharrezkoak diren datuak ez ematea, eskatzen direnean, baita, dagokionean, datuotan egon daitezkeen aldaketak eta enplegu-aniztasunaren datuak eta, oro har, informatzeko betebeharrarekin ez betetzea ere. (Lan-arloko Arau-hausteen eta Zigorren Legea, abuztuaren 4ko 5/2000 Legegintzako Errege Dekretuaren bidez onartutakoa).

625/2014 Errege Dekretua, uztailaren 18koa, eta ESS/1187/2015 Agindua, ekainaren 15ekoa

• ABEren bukaera medikuaren altarekin adierazten duen INSSren ebazpenaren (edo ISMrenaren) aurrean, interesdunak bere ezadostasuna azaldu ahal izango du ebazpena jaso eta 4 eguneko epean, beti ere, Erakunde kudeatzaileak horretarako onartuta duen eredua erabiliz.
  
  
• Ezadostasun hori SPSren Ikuskaritza medikoan, Erakunde kudeatzailean edo herri administrazioen erregimen juridikoari eta prozedura administratibo arruntari buruzko azaroaren 26ko 30/1992 Legearen 38.4 artikuluan bildutako organoetako batean aurkeztuko da.
  
  
• Interesdunak ezadostasuna aurkezten duen egun berean edo hurrengo lanegunean jakinaraziko dio hura enpresari.
  
  
• SPS Erakunde kudeatzailearen irizpidearekin bat ez badator, 7 egun naturaleko epean, haren erabakia berriro aztertzea proposatu ahal izango du, ezadostasunaren arrazoiak eta funtsak zehaztuz.
  
  Erakunde kudeatzaileak espresuki adierazi beharko du 7 egun naturaleko epean, eta interesdunari igorriko dio ebazpena, ikuskaritza medikoari ere jakinaraziko zaiona, ondoren adierazten den bezala:
  
  
  • Proposamenaren arabera, medikuaren alta birplanteatzen bada, ondorio guztietarako ABE egoeraren luzapena aitortuko zaio interesdunari.
  • Aitzitik, bere erabakiari eusten badio (horretarako, beharrezko froga osagarri guztiak eman beharko dira), azken ebazpenaren egunera arte baino ez da luzatuko ABE egoera.
    
    
• SPSk Erakunde kudeatzailearen erabakia egiaztatzen badu edo erabakirik hartzen ez badu ebazpenaren egunetik hasi eta 11 eguneko epean, aipatu medikuaren altak erabateko ondorioak izango ditu. Altaren dataren eta hura indarrean sartu arte igaroko den denboran zehar, ABE egoera luzatutzat emango da.
  
  
• INSSk (edo ISMk) eta SPSk batak besteari jakinarazi beharko dizkio, ahalik eta azkarren, ezadostasun prozeduraren hasiera eta prozedura horren garapenean hartzen dituzten erabaki guztiak.
  
  
• Erakunde kudeatzaileak, era berean, enpresari jakinaraziko dizkio, ahalik eta azkarren, interesdunaren ABE egoeraren iraupenean eragina izan dezaketen erabaki guztiak.
  
  
• EEGGen eta SPSren arteko eta enpresari zuzendutako jakinarazpenak baliabide elektronikoak edo telematikoak erabiliz egingo dira, ahal bada.
• Ezadostasun prozedura ez zaio Kataluniako Autonomia Erkidegoari aplikatuko, Kataluniako Osasun eta Mediku Ebaluaketen Institutuak (ICAMB) gauzatzen baititu INSSri esleitutako eskumenak.

Kontingentzia profesionalen ondoriozko ABE prozesuetan igorritako medikuen altekin, egoera agortzeko 365 eguneko epea amaitu aurretik, interesdunak dagokion Erakunde kudeatzailean abiarazi ahal izango du alta hori berrikusteko administrazioko prozedura berezia, ondorengo ataletan aurreikusitakoaren arabera:

• Prozeduraren tramitazioa lehentasunezkotzat hartuko du Erakunde kudeatzaileak, ebazpena ahalik eta denborarik laburrenean emateko.

• Interesdunak aukera izango du erakunde laguntzaileak igorritako medikuaren alta aurkaratzeko, jakinarazpena jaso eta 10 egun balioduneko epearen barnean. Horretarako, eskaera aurkeztu beharko du eskumeneko Erakunde Kudeatzailearen aurrean, medikuaren alta horren aurreko bere desadostasunaren arrazoiak adieraziz. Eskaera horretan, eta Erakunde Kudeatzaileak aurretiazko aurrekari mediko eta klinikoak ezagut ditzan, aldi baterako ezgaitasunarekin lotutako prozesuari dagokion aurretiazko mediku-historia atxiki beharko dio derrigorrean erakunde laguntzaileari edo, hala badagokio, historia horren eskaera-kopia.
  
  Azterketa-prozedura abiatzen duen interesdunak enpresari jakinaraziko dio eskaera aurkeztu duen egunean edo hurrengo egun baliodunean.

• Prozedura hasteak igorritako medikuaren altaren efektuak etengo ditu, eta orduan kontingentzia profesionalaren ondoriozko ABE egoera luzatutzat emango da prozedura tramitatzen den bitartean. Prestazioa ordainketa delegatu gisa ordaintzen jarraituko da, nahiz eta ABEren diru-laguntzak jaso beharra ukatu ahal izango den, ondorengo paragrafoetan aurreikusten den bezala.

• INSSk edo ISMk, hala badagokio, eskumeneko Gizarte Segurantzarekin elkarlanean diharduen Mutualitateari jakinaraziko dio azterketa-prozedura berezia abiatu dela, 4 egun balioduneko epe atzeraezinean aldi baterako ezgaitasun-prozesuarekin lotutako aurrekariak eta medikuaren alta igortzea eragin zuten arrazoiei buruzko txostena aurkezte aldera. Dokumentazio hori aurkeztuko ez balu, dagokion ebazpena luzatuko da, interesdunak emandako informazioa kontuan hartuta.
  
  Gizarte Segurantzarekin elkarlanean diharduen Mutualitatea igorritako altaren aurka azaldu ahal izango da eta horrek tramite gehiago gabe interesdunak Erakunde kudeatzailean hasitako prozedura bertan artxibatzea dakar.

• Era berean, eskumeneko Erakunde Kudeatzaileak prozeduraren hasieraren berri emango dio enpresari interesdunak eskakizuna aurkeztu eta 2 egun balioduneko epearen barnean. Interesdunak SPSk igorritako medikuaren baja aurkezten badio enpresari, hark, dagozkion ekintzak koordinatu ahal izateko, INSSri edo ISMri berehala jakinaraziko dio egoera hori.
  
  Halaber, Interesdunak kontingentzia arrunt baten ondorioz medikuaren baja eskatzen duenean eta aldez aurretik medikuaren alta igortzea eragin duen kontingentzia profesionaletik eratorritako aldi baterako ezgaitasun-prozesu bat egon dela ziurtasunez jakiten denean, Osasun Zerbitzu Publikoak interesdunari jakinarazi beharko dio azterketa-prozedura berezi hori abiatzeko aukera dagoela entitate laguntzaileak igorritako medikuaren altaren jakinarazpena egin eta 10 egun balioduneko epearen barnean eta, gainera, berehala jakinaraziko dio eskumeneko Erakunde kudeatzaileari lotuta egon daitezkeen bi ABE prozedura daudela.
  
  Kasu horietan, kontingentzia arrunten ABEgatiko prestazioa ordaintzen hasiko da prozeduraren ebazpenaren egunera arte, Gizarte Segurantzarekin elkarlanean diharduen Mutualitateak igorritako alta indarrean sartzen ez bada eta hark Erakunde kudeatzaileari interesdunari ordaindu zaion prestazioa itzuli behar badu ere, eta interesdunari bere aldekoko aldea.

• Erakunde kudeatzailearen dagokion Zuzendari probintzialak emango du, 15 egun balioduneko epean, erakunde laguntzaileak dokumentazioa ekartzen duenetik kontatzen hasita, dagokion ebazpena, kasu bakoitza aztertu eta baloratu behar duen ezintasunak baloratzeko taldearen txostena jaso ondoren.

• Emandako ebazpenak zehaztuko du medikuaren altaren data eta efektuak, edo medikuaren bajarekin jarraitzea, hurrengoak zehaztuz, hala badagokie: ABEren jatorria den kontingentzia eta SPSk prozedura berezi honetan zehar igorri ahal izan dituen medikuaren beste bajen desegokitasuna. Ondorioz, prozedura hurrengo erabaki hauetako batekin amaituko da:

• Gizarte Segurantzarekin elkarlanean diharduen Mutualitateak igorritako alta medikuaren egiaztapena eta alta horren datan ABE prozedura bukatu denaren adierazpena.

• Kontingentzia profesionalaren ondoriozko ABE egoerarekin jarraitzea interesdunak oraindik ere lan egitea eragozten dioten minak dituelako. Beraz, erakunde laguntzaileak igorritako medikuaren altak ez du eraginik izango.

• ABE ondorioztatzen duen kontingentzia zehaztea, arrunta edo profesionala, denbora berean prozesu bat baino gehiago bateratzen direnean eta, ondorioz, medikuaren baja bat baino gehiago daudenean. Halaber, dagozkion eraginak zehaztuko dira, ABE prozeduran, kontingentzia eragilea zehaztu izanaren ondoriozkoak.

• Interesdunak prozeduraren tramitazioan berreskuratzen badu lan egiteko gaitasuna, eraginik gabe utzi ahal izango da erakunde laguntzaileak igorritako medikuaren alta, goiztiarregia delako. Kasu horietan, ebazpenak data berria jarriko du medikuaren altari eta ABE prozesuaren amaierari dagokienez.
  
• Erakunde kudeatzaile eskudunak erakunde laguntzaileak igorritako medikuaren alta egiaztatzen duenean, edo ABE egoeraren amaiera-data berri bat jartzen duenean, kontingentzia profesionalen ondoriozko ABEri dagozkion eta ebazpenean zehaztutako dataren ondoren interesdunari ordaindu zaizkion diru-laguntzak gaizki jasotzat joko dira.

• EEGGen, erakunde laguntzailearen, SPSren eta enpresaren arteko jakinarazpenak baliabide elektronikoak, informatikoak edo telematikoak erabiliz egingo dira, informazioa ahalik eta azkarren heltzeko.

• Prozedura berezi hori izapidetzen den bitartean ABE egoeraren 365 eguneko iraupena beteko balitz, eskumeneko Erakunde kudeatzaileak LGSSren 170 artikuluan jasotakoaren arabera ebatziko du.

• Prozedura hori tramitatzen ari den bitartean, prestazioa ezingo da lan-jardueraren ondoriozko errentekin batera jaso.

• Erakunde kudeatzaileak igorritako ebazpenak, prozedura honetako ahalmenen jardueran, aurreko erreklamazio baten ebazpenaren eraginekin emango dira ebatzitzat, Lan-arloko jurisdikzioa arautzen duen urriaren 10eko 36/2011 Legeko 71 artikuluan ezarritakoaren arabera, eta emandako ebazpenean bilduko da hori.

PROZEDURAREN HASIERA

ABEren eragilearen kontingentzia zehazteko prozedura medikuaren baja-agiria igortzen den egunetik aurrera abiatu daiteke: 

1. Ofizioz, Gizarte Segurantzako Institutu Nazionalaren (INSS) berezko ekimenez edo Lan eta Gizarte Segurantzako Ikuskaritzaren ondotik Gizarte Segurantzako osasun-laguntza kudeatzeko eskumena duen Osasun Zerbitzu Publikoak (SPS) egindako eskaeraren ondorioz, edo Itsasoko Gizarte Institutuak (ISM) proposatuta.
2. Langileak edo bere legezko ordezkariak eskatuta. 
3. Gizarte Segurantzako mutualitate laguntzaileek edo enpresa laguntzaileek eskatuta, zuzenean eragiten dieten gaietan.

Eskaerekin batera kontingentzia zehaztu ahal izateko beharrezkoa den dokumentazio oro gaineratuko da, hala badagokio, egindako mediku-azterketak eta horietako txostenak barne.

Mutualitateak langilea SPSra birbideratzea.

Langileari azterketa egiten dion mutualitateko medikuak, hasiera batean, aukera izango du, aurrez dagokion mediku-azterketa egin ondoren eta, hala badagokio, dagozkion frogak burutu ostean, patologia kausatzailea arrunta dela zehaztu eta langilea SPSra bideratzeko tratamendua jaso dezan, larrialdi-kasuetan edo bizi-arriskuko egoeretan beharrezkoa den sorospena ematearen kalterik gabe. Horretarako, langileari mediku-txosten bat helaraziko zaio. Bertan patologia deskribatzeaz gainera, bere diagnosia, agindutako tratamendua eta kontingentzia kausatzailea arrunta dela zehazteko arrazoiak adieraziko dira. Txosten horrekin batera, hala badagokio, egindako frogen txostenak ere gaineratuko dira.

SPSk medikuaren baja-agiria igortzea.

Langilearen kontingentzia zehazteko eskaera

Mutualitateak igorritako txostena aintzat hartuz, langileak SPS batera jotzen badu eta bertako medikuak kontingentzia arruntaren ondoriozko baja-agiria ematen badu, onuradunak aukera izango du kontingentziari dagokionez emandako iritziarekin lotutako erreklamazioa jartzeko INSSn. Erreklamazio hori irailaren 11ko 1430/2009 Errege Dekretuko 6. artikuluan araututako prozedura aplikatuz ebatziko da.

Kontingentzia zehazteko espedientearen ofiziozko hasiera

Bestalde, baja-agiria ematen duen medikuak aukera izango du mutualitateak emandako kontingentziaren iritziaren aurrean bere desadostasuna azaltzeko, aurreko lerroaldean adierazitako 6. artikuluan ezarritako moduan, medikuaren agiri horrek erabateko ondorioak izatearen kalterik gabe.

Interesdunei prozeduraren hasieraren berri ematea. Txostenak eskatzea.

INSSk prozedura abiatu dela jakinaraziko dio eskumeneko SPSri, Gizarte Segurantzako lan istripu eta lanbide gaixotasunen mutualitateari edo enpresa laguntzaileari, dagokion moduan, prozedura horiek eskatuta abiatu ez denean eta horiei eragiten dieten gaien ingurukoa denean. Horrela, lau egun balioduneko epe atzeraezinean kasuarekin lotuta dituzten aurrekariak eta, horien ustez, prozesu patologikoaren eragile den kontingentziari buruzko txostenak aurkez ditzaten, arrazoiak ere adierazita.

Halaber, langileari prozedura abiatu dela jakinaraziko zaio, hura berak eskatuta abiatu ez denean. Horrela, dokumentazioa aurkezteko eta egokitzat jotzen dituen alegazioak egiteko hamar egun balioduneko epea duela adieraziko zaio.

Orobat, INSSk aukera izango du txostenak eskatzeko eta ebazpena emateko erabili behar dituen datuak zehaztu, ezagutu eta frogatzeko beharrezkotzat jotzen dituen esku-hartzeak burutzeko.

IZAPIDEA

Ezintasunak baloratzeko taldeak dagokion txostena osatuko du, INSSko zuzendari probintzialari helaraziko diona. Bertan ezgaitasun horrekin lotutako prozesua sorrarazi duen kontingentziari buruzko iritzia azalduko du.

Ezintasunak baloratzeko taldearen txostena igorrita, INSSko eskumeneko zuzendari probintzialak dagokion ebazpena emango du. Horretarako, gehienez, hamabost egun balioduneko epea izango du interesdunek dokumentazioa aurkezten duten egunetik zenbatzen hasita edo, espedientearen hasieraren jakinarazpenean onartutako epeak agortzen direnetik.

Itsasoko Langileen Erregimen Berezia aplikatuz, ezgaitasunak baloratzeko dagokion taldearen txostena ISMko zuzendari probintzialari helaraziko zaio, hark dagokion ebazpena eman eta, ondoren, interesdunei jakinarazte aldera.
 
EBAZPENA

Ematen den ebazpenean alderdi hauek adierazi beharko dira:

1. Aldi baterako ezgaitasun egoera eragin duen kontingentzia arrunta edo profesionala den zehaztea, eta prozesua beste baten ostekoa den ala ez adieraztea. 
2. Kontingentzia kausatzailearen ondorioz, ABE prozesuan, dagozkion ondorioak, kontingentzia ezberdinetatik eratorritako ondoezak aldi berean gertatzen direnean. 
3. Prestazio ekonomikoen eta sanitarioen subjektu arduraduna.

Ebazpenaren ondorioak. Kontingentzia aldatzea:

Kontingentzia arruntetik kontingentzia profesionalera.

SPStik kontingentzia arrunten ondoriozko baja-agiria igorriko balitz, prozedura ebazten den egunera arte horien ondorioz dagozkion ABEko prestazioak ordainduko dira. Haatik, ebazpenean kontingentziaren izaera profesionala dela zehazten bada, hura estaltzen duen mutualitateak interesdunari bere alde legokiokeen diferentzia ordaindu beharko dio eta, hala badagokio, erakunde kudeatzaileari bere kontura ordaindutako prestazioa itzuli beharko dio, dagozkion zenbatekoen konpentsazio bidez. Era berean, SPSri emandako osasun-laguntzaren kostua ordaindu beharko zaio. Orobat, kontingentzia profesionala erakunde kudeatzailearen konturakoa denean, erakunde horrek dagozkion aldeak ordainduko dizkio interesdunari.

Kontingentzia profesionaletik kontingentzia arruntera.

Modu berean, ebazpenean kontingentziaren izaera arrunta dela zehazten denean, aurrez profesional gisa emandako kualifikazioa aldatu egingo da, baldin eta mutualitate baten estaldurapean egon bada. Hori erakunde kudeatzaileak itzuli beharko du eta SPSk, berriz, prestazio ekonomiko eta laguntzazkoek sorrarazitako kostuak ordaindu beharko ditu prestazio horiei dagokien zenbatekora arte, bere izaera arrunta aintzat hartuz. Halaber, mutualitateak bi kontingentziak estaltzen dituenean, dagozkion konpentsazioak egingo ditu kontu horietan

Ebazpenaren jakinarazpena. Baliabideak.

Ebazpena interesdunari, enpresari, mutualitateari eta SPSri jakinaraziko zaie. Erakunde kudeatzaile, mutualitate eta enpresaren artean egindako jakinarazpenak baliabide elektronikoak, informatikoak edo telematikoak erabiliz egingo dira posible denean, jakinarazpenak azkarrago irits daitezen.

Erakunde kudeatzaileak igorritako ebazpenak, irailaren 11ko 1430/2009 RDko 6. artikuluan ezarritako konpetentziak gauzatuz, aurreko erreklamazio baten ebazpenaren eraginekin eman ahal izango dira ebatzitzat, Lan-arloko jurisdikzioa arautzen duen urriaren 10eko 36/2011 Legeko 71. artikuluan xedatutakoa betez.