Gestion/Paiement

• En cas de maladie commune ou d'accident non professionnel :
  
  L'organisme qui couvre l'IT au moment de la rechute est celui qui assume le paiement de la prestation, en calculant l'allocation en fonction des assiettes de cotisation du moment de la rechute,  quel que soit l'organisme qui a couvert la première procédure.
  
  
• En cas d'AT  ou de MP :
  
  
  • Si la base de calcul de l'AT initial est supérieure ou égale à celle de la rechute : Le premier organisme d'assurance prendra en charge la rechute en prenant comme base de calcul celle de la rechute. Le second organisme sera libéré du paiement.
    
    
  • Si la base de calcul de l'AT initial est inférieure à celle de la rechute : Le premier organisme d'assurance versera le montant pour la base assurée lors de l'AT initial et le second versera la différence entre la première base de calcul et celle de la rechute.            

Ce critère est maintenu y compris lorsque se sont écoulés plus de 180 jours sans activité professionnelle, bien que cette procédure ne soit pas cumulable au titre de la durée maximale de l'IT. 

Si, au moment de la rechute, le travailleur est au chômage, ce sera l'organisme d'assurance initial qui prendra en charge l'IT selon la base de calcul de la première procédure ou des salaires de l'accident si, à ce moment-là, il n'y avait pas eu d'arrêt maladie. Néanmoins, s'appliqueront au paiement les limitations prévues par l'Art. 222 de la LGSS.

Vous devez présenter à l'organisme auprès duquel vous avez souscrit la couverture du risque, l'I.N.S.S. ou la mutuelle, le cas échéant, la demande de paiement direct de l'allocation d'incapacité temporaire, le certificat médical d'arrêt maladie, le document prouvant que vous êtes à jour dans le paiement des cotisations à la Sécurité sociale et la déclaration d'activité.

Les travailleurs indépendants ou autonomes ont l'obligation de présenter à l'INSS dans un délai de 15 jours à partir du début de l'IT, une déclaration sur la personne titulaire, qui gère directement l'établissement commercial, industriel ou d'une autre nature ou, le cas échéant, de l'arrêt temporaire ou définitif de l'activité pour que l'Administration puisse vérifier la situation dans laquelle se retrouve l'établissement durant l'IT.       
   
Cependant, un rapport de sanction ne sera enclenché que si la déclaration est présentée à partir de 45 jours après l'arrêt maladie.    
       
Si la déclaration n'est pas présentée ou présentée hors délai, ceci est considéré comme une infraction légère et par conséquent, sera sanctionné par la perte d'un mois d'allocation.

Ce document étant obligatoire, mais non indispensable, le rapport pourra être traité même si la déclaration n'y est pas. Si le travailleur remplit toutes les conditions, le rapport sera approuvé mais l'allocation ne sera pas versée et son paiement suspendu jusqu'à la présentation de la déclaration.

• Si le Service Public de Santé a délivré le certificat de confirmation correspondant ou, le cas échéant, le certificat de reprise, l'INSS ou l’ISM effectuera automatiquement le versement de l'allocation pour incapacité temporaire sans requérir la présentation des certificats de confirmation et/ou de reprise.    
• La période couverte par les certificats de confirmation et/ou de reprise mentionnés sera payée en même temps que la paie mensuelle centralisée, comme c'était habituellement le cas avant la situation extraordinaire des mesures de confinement du COVID-19.

• Toutefois, l'Institut National de la Sécurité Sociale pourra effectuer le paiement uniquement si les certificats de confirmation et/ou de reprise correspondants ont été préalablement délivrés.

• Si vous ne recevez pas le paiement, vous devrez contacter le Service Public de Santé (SPS) pour savoir si le certificat de confirmation et/ou de reprise a été délivré et déterminer, le cas échéant, l'incident concernant son émission, le SPS étant l'organe compétent pour délivrer des certificats de confirmation et/ou de reprise.

• Lorsque l’IT découle de risques communs,  le paiement correspond à l’entité gestionnaire (INSS ou ISM) ou à la mutuelle si l’entreprise a choisi qu’elle prenne en charge le paiement de l’allocation.
  

• En cas d’IT dérivée des risques professionnels, le paiement correspond à l’organisme gestionnaire (INSS ou ISM) ou à la mutuelle auprès de laquelle l’entreprise est couverte pour les risques professionnels ou à l’entreprise qui collabore volontairement à la gestion de l’IT dérivée des risques professionnels. 

• En cas d’IT de moins de 365 jours, l’assistance sanitaire et le contrôle des rapports peuvent revenir au Service Public de Santé, à l’INSS, à l’ISM et, le cas échéant, à la Mutuelle collaboratrice ou à  l’entreprise qui assume la collaboration volontaire dans les cas où elle dispose d’une couverture pour l’IT dérivée des risques professionnels.
  

• À partir du 365^e jour, l’assistance sanitaire et le contrôle du processus seront la compétence de l’INSS ou de l’ISM.

Si je suis un travailleur indépendant et que j'ai choisi une Mutuelle pour avoir droit à l'allocation exceptionnelle pour cessation d'activité si je suis en incapacité temporaire à paiement direct par l’INSS, qui doit me verser l’allocation pour incapacité temporaire ?

• Si la responsabilité du paiement de l'incapacité temporaire incombait à l'INSS au moment de l'option de la Mutuelle, après l’option le paiement correspondra toujours à l'INSS.

• Si l'incapacité temporaire survient après l'option de la Mutuelle ou si vous faites une rechute de l'incapacité temporaire antérieure, c'est la Mutuelle Collaboratrice qui assumera la gestion et le paiement de cette incapacité temporaire.