Naissance du droit / Durée / Prolongation / Perte ou suspension / Extinction

L’allocation sera versée tant que le bénéficiaire se trouvera en situation d’incapacité temporaire (IT) et sera d’une durée de :

• En cas d’accident ou de maladie, quelle qu’en soit la cause, 365 jours renouvelables pour une nouvelle période de 180 jours lorsqu’il est présumé que, pendant cette période, il est possible que le travailleur guérisse et reçoive donc un bulletin de reprise. Toutefois, dans la situation particulière d’incapacité temporaire à partir de la 39e semaine de grossesse, la prestation sera versée jusqu’à la date de l’accouchement, à moins que la travailleuse soit déjà dans une situation de risque qui a débuté pendant la grossesse, auquel cas elle continuera à recevoir la prestation correspondant à cette situation tant que celle-ci devra être maintenue.

• En cas de période d’observation pour maladie professionnelle, 180 jours renouvelables pour 180 jours supplémentaires lorsque cela s’avère nécessaire pour étude et diagnostic de la maladie.

Les périodes de rechute et d’observation seront comptabilisées dans la période maximale, prolongation éventuelle comprise,  sauf dans le cas d’un congé médical pour cause de dysménorrhée secondaire invalidante. Dans ce cas, chaque processus sera considéré comme nouveau, il ne sera pas comptabilisé dans la période maximale de situation d’incapacité temporaire, prolongation comprise.

Le droit peut être refusé, annulé ou suspendu par :

• Agissement frauduleux du bénéficiaire pour obtenir ou conserver l’allocation.
• Travailler à son compte ou en tant que salarié.
• Refuser ou abandonner le traitement sans motif raisonnable.
• Le défaut de présentation du bénéficiaire à toute convocation émise par les médecins rattachés à l’Institut National de la Sécurité Sociale et aux Mutuelles Collaboratrices de la Sécurité Sociale pour examen et visite médicale aura pour conséquence la suspension provisoire du droit, visant à vérifier si cette absence était justifiée ou non. La procédure de suspension du droit et de ses effets est régie par voie réglementaire.

1. Le droit à la prestation s'éteint :

   • Si la période maximale de 545 jours civils s'est écoulée depuis le congé maladie.
   • Pour exeat pour guérison ou amélioration permettant au travailleur d'effectuer son travail habituel.
   • Pour reprise du travail du travailleur, avec ou sans déclaration d’incapacité permanente.
   • Pour reconnaissance de la pension de retraite.
   • Pour absence injustifiée du bénéficiaire à l'un des examens et contrôles établis par les médecins attachés à l'Institut National de la Sécurité Sociale ou à la Mutuelle Collaboratrice avec la Sécurité Sociale.
   • En cas de décès.
   • Pour la 39e semaine de grossesse, la date est celle de l’accouchement.

   Pour déterminer la durée de la prestation, les périodes de rechute d’un même processus sont prises en compte. Il sera considéré qu’il y a rechute au cours d’un même processus lorsqu’un nouvel arrêt maladie se produit pour la même pathologie ou une similaire dans les 180 jours calendaires suivant la date de l’exeat médical précédent. En cas de dysménorrhée secondaire invalidante, chaque processus est considéré comme nouveau et non comme une rechute d’un processus antérieur.

   
   Quand le droit à la prestation pour incapacité permanente est rejeté, alors qu’un dossier d’incapacité permanente a été ouvert avant l’échéance des 545 jours calendaires de durée de la situation d’incapacité temporaire, l’INSS, via son inspection médicale, sera le seul compétent pour délivrer, dans les 180 jours calendaires postérieurs à la décision de rejet, un nouvel arrêt maladie pour la même pathologie ou une pathologie similaire. Dans ces cas, le processus d'incapacité temporaire est repris jusqu'à ce que le maximum de 545 jours ait été atteint.

2. Lorsque le droit à l’allocation prendra fin à l’expiration de la période de 545 jours calendaires fixée au paragraphe précédent, l’état de la personne sera étudié obligatoirement dans un délai de 3 mois, afin d’en qualifier le niveau d’incapacité permanente correspondant.

   Néanmoins, dans les cas où le traitement médical se poursuit dans l’attente de la guérison ou de l’amélioration de l’état de santé du travailleur en vue de la reprise de son travail, et que la situation clinique de l’intéressé recommande de retarder ladite qualification, cette dernière pourra être ajournée pour la période donnée, sans qu’elle puisse, en aucun cas, dépasser les 730 jours calendaires ajoutés à ceux de l’IT et de la prolongation de ses effets.

   Il est mis fin à l’obligation de cotisation durant les périodes prévues au présent paragraphe, de 3 mois et d’ajournement de la qualification.

3. Une fois le droit à la prestation d’IT éteint du fait de l’écoulement du délai de 545 jours calendaires, avec ou sans déclaration d’incapacité permanente, la même pathologie ou une pathologie similaire ne pourra donner droit à l’ouverture de la prestation financière d’IT que si un délai supérieur à 180 jours calendaires s’est écoulé à compter de la décision d’incapacité permanente.

   Ce droit entraîne toujours l’obligation pour le travailleur de réunir à la date du nouvel arrêt maladie, les conditions exigées pour bénéficier de l’allocation IT découlant de la maladie commune ou professionnelle ou d’un accident, de travail ou non. À ces fins, afin de justifier d’une période de cotisation nécessaire pour accéder à l’allocation d’IT découlant d’une maladie courante, il sera procédé exclusivement au calcul des cotisations effectuées à partir de la décision d’incapacité permanente.

   Toutefois, dans le cas d'une pathologie identique ou similaire et si 180 jours civils ne se sont pas écoulés depuis le refus de l'incapacité permanente, une nouvelle procédure d’IT peut être engagée, une seule fois, lorsque l'INSS, via les organes compétents pour évaluer, qualifier et réviser la situation d'incapacité permanente du travailleur, estime que ce dernier peut recouvrer sa capacité de travail. Pour cela, l’INSS accordera l’arrêt aux effets exclusifs de la prestation financière pour IT.

4. L’exeat médical avec proposition d’incapacité permanente, quelle que soit la date d’émission, met fin à la situation d’incapacité temporaire.

5. Lorsque l’incapacité temporaire se termine après émission d'un exeat médical avec proposition d’incapacité permanente ou après expiration du délai de 545 jours calendaires, la situation économique dans laquelle le travailleur se trouvait durant l’incapacité temporaire est prolongée jusqu’à notification de la décision octroyant l’incapacité permanente.

   Dans les cas visés au paragraphe précédent, les effets de la prestation financière d’incapacité permanente coïncideront avec la date de la décision de l’entité de gestion qui la reconnaît, à moins que celle-ci soit supérieure à celle que percevait le travailleur en vertu de la prolongation des effets de l’IT, auquel cas ces effets seraient rétroactifs au jour suivant celui de l’extinction de l’IT.

   En cas d’extinction de l’IT, antérieure à l’épuisement de la durée des 545 jours calendaires de celle-ci, sans qu’il n’existe de déclaration postérieure d’incapacité permanente, l’obligation de cotiser subsistera aussi longtemps que durera la relation professionnelle ou jusqu’à l’extinction du délai susmentionné de 545 jours, ladite déclaration de non-existence d’incapacité permanente se produira a posteriori.