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Naissance du droit / Durée / Prolongation / Perte ou suspension / Extinction

À quel moment débute le droit ?

  • En cas de maladie commune ou d’accident non professionnel, à partir du quatrième jour suivant la date de l’arrêt de travail.
  • En cas d’accident du travail ou de maladie professionnelle et dans des situations particulières d’incapacité temporaire dues à l’interruption de grossesse ou à la grossesse d’une femme active, à partir du lendemain du jour de l’arrêt de travail, l’employeur étant responsable de la totalité du salaire correspondant au jour de l’arrêt de travail.
  • Dans la situation particulière d’IT pour dysménorrhée secondaire invalidante, à partir du jour de l’arrêt maladie.

  • Le droit à percevoir les allocations ne naît pas pendant les situations de grève ou de fermeture patronale.

Durée

L’allocation sera versée tant que le bénéficiaire se trouvera en situation d’incapacité temporaire (IT) et sera d’une durée de :

  • En cas d’accident ou de maladie, quelle qu’en soit la cause, 365 jours renouvelables pour une nouvelle période de 180 jours lorsqu’il est présumé que, pendant cette période, il est possible que le travailleur guérisse et reçoive donc un bulletin de reprise. Toutefois, dans la situation particulière d’incapacité temporaire à partir de la 39e semaine de grossesse, la prestation sera versée jusqu’à la date de l’accouchement, à moins que la travailleuse soit déjà dans une situation de risque qui a débuté pendant la grossesse, auquel cas elle continuera à recevoir la prestation correspondant à cette situation tant que celle-ci devra être maintenue.
  • En cas de période d’observation pour maladie professionnelle, 180 jours renouvelables pour 180 jours supplémentaires lorsque cela s’avère nécessaire pour étude et diagnostic de la maladie.

Les périodes de rechute et d’observation seront comptabilisées dans la période maximale, prolongation éventuelle comprise,  sauf dans le cas d’un congé médical pour cause de dysménorrhée secondaire invalidante. Dans ce cas, chaque processus sera considéré comme nouveau, il ne sera pas comptabilisé dans la période maximale de situation d’incapacité temporaire, prolongation comprise.

Compétence pour les processus d’incapacité temporaire après l’expiration du délai de 365 jours. Prolongation

Compétence pour sa reconnaissance

À l’expiration du délai de 365 jours indiqué à l’article précédent, l’inspection médicale de l’Institut National de la Sécurité Sociale sera le seul organisme compétent à délivrer un certificat médical de guérison, d’amélioration permettant la reprise du travail, de proposition d’incapacité permanente ou de non-comparution injustifiée aux examens médicaux convoqués par l’organisme gestionnaire en question.

L’absence de certificat médical, une fois ce délai expiré, signifie que le travailleur se trouve dans une situation d’incapacité temporaire prolongée. Dans le délai suivant de 180 jours, il pourra donc recevoir d’un bulletin de reprise à la suite une guérison ou d’une amélioration.

Durée de la prolongation

Si le délai estimé de guérison dépasse 180 jours, la prolongation n’aura pas lieu d’être et un dossier d’IP sera ouvert, même si les séquelles invalidantes ne sont pas définitives.

Contrôle pendant cette situation

Pendant la période de prolongation, le travailleur fait l’objet d’un suivi médical réalisé par l’INSS au travers de son Inspection Médicale ou sur proposition de la CEI de Catalogne. En conséquence de ce contrôle, les décisions suivantes peuvent être prises :

  • Bulletin de reprise : Après un examen médical, si l’inspection médicale de l’INSS estime que le travailleur a recouvré sa capacité de travail, elle émettra un bulletin de reprise pour guérison ou amélioration. En Catalogne, la CEI formulera une proposition à l’INSS, qui prendra la décision de reprise correspondante.
  • Poursuite de la prolongation jusqu’à un maximum de 180 jours.
  • Exeat médical avec rapport proposant une incapacité permanente : lorsque le médecin inspecteur de l’INSS estime que la situation du travailleur peut constituer une incapacité permanente (IP).
  • Proposition d’IP

Perte ou suspension du droit

Le droit peut être refusé, annulé ou suspendu par :

  • Agissement frauduleux du bénéficiaire pour obtenir ou conserver l’allocation.
  • Travailler à son compte ou en tant que salarié.
  • Refuser ou abandonner le traitement sans motif raisonnable.
  • Le défaut de présentation du bénéficiaire à toute convocation émise par les médecins rattachés à l’Institut National de la Sécurité Sociale et aux Mutuelles Collaboratrices de la Sécurité Sociale pour examen et visite médicale aura pour conséquence la suspension provisoire du droit, visant à vérifier si cette absence était justifiée ou non. La procédure de suspension du droit et de ses effets est régie par voie réglementaire.

Extinction du droit

  1. Le droit à l’allocation sera éteint :
    • Pour écoulement du délai maximal de 545 jours calendaires à compter de l’arrêt de travail.
    • Pour reprise du travail pour guérison ou amélioration de l’état de santé permettant au travailleur de reprendre son travail habituel.
    • Pour reprise du travail du travailleur, avec ou sans déclaration d’incapacité permanente.
    • Pour reconnaissance de la pension de retraite.
    • Quand le bénéficiaire ne se présente pas, sans justification, à l’une des consultations aux fins d’examen et de reconnaissance par les médecins attachés à l’lnstitut National de la Sécurité Sociale ou à la Mutuelle Collaboratrice de la Sécurité Sociale.
    • En cas de décès.
    • Pour la 39e semaine de grossesse, la date est celle de l’accouchement.
    Afin de déterminer la durée de l’allocation, il sera procédé au calcul des périodes de rechute selon une même procédure. On considérera qu’il y a rechute au cours d’une même procédure lorsque se produira un nouvel arrêt de travail pour la même pathologie ou une pathologie similaire dans un délai de cent quatre-vingt jours calendaires à compter de la date de prise d’effet du certificat de reprise du travail précédent. En cas de dysménorrhée secondaire invalidante, chaque processus est considéré comme nouveau et non comme une rechute d’un processus antérieur.


    Lorsqu’une procédure d’incapacité permanente sera déposée avant qu’un délai de cinq cent quarante-cinq jours calendaires de durée de l’allocation pour incapacité temporaire ne se soit écoulé et que le droit à l’allocation pour incapacité permanente sera refusé, l’Institut National de la Sécurité Sociale espagnol, par l’intermédiaire son inspection médicale, sera seul compétent pour émettre, dans un délai de cent quatre-vingt jours calendaires suivant la décision de refus, un nouvel arrêt maladie pour la même pathologie ou une pathologie similaire. Dans ces cas-là, il sera procédé à la reprise de la procédure d’incapacité temporaire jusqu’à ce que le délai de 545 jours se soit écoulé.

  2. Lorsque le droit à l’allocation prendra fin à l’expiration de la période de 545 jours calendaires fixée au paragraphe précédent, l’état de la personne frappée d’incapacité sera étudié obligatoirement dans un délai de 3 mois, afin d’en qualifier le niveau d’incapacité permanente correspondant.

    Néanmoins, dans les cas où le traitement médical se poursuivra dans l’attente de la guérison ou de l’amélioration de l’état de santé du travailleur, en vue de la reprise de son travail, et que la situation clinique de l’intéressé recommandera de retarder ladite qualification, cette dernière pourra être ajournée pour la période donnée, sans qu’elle puisse, en aucun cas, dépasser les 730 jours calendaires ajoutés à ceux de l’IT et de la prolongation de ses effets.

    Il est mis fin à l’obligation de cotisation durant les périodes prévues au présent paragraphe, de 3 mois et d’ajournement de la qualification.
  3. Une fois le droit à la prestation d’IT éteint du fait de l’écoulement du délai de 545 jours calendaires, avec ou sans déclaration d’incapacité permanente, la même pathologie ou une pathologie similaire ne pourra donner droit à l’ouverture de la prestation financière d’IT que si un délai supérieur à 180 jours calendaires s’est écoulé à compter de la décision d’incapacité permanente.

    Ce nouveau droit entraînera toujours l’obligation pour le travailleur de réunir, à la date du nouvel arrêt de travail, les conditions exigées pour bénéficier de l’allocation d’IT découlant de la maladie commune ou professionnelle, ou d’un accident de travail ou non. À ces fins, afin de justifier d’une période de cotisation nécessaire pour accéder à l’allocation d’IT découlant d’une maladie courante, il sera procédé exclusivement au calcul des cotisations effectuées à partir de la décision d’incapacité permanente.

    Toutefois, lorsqu’il s’agira de la même pathologie ou d’une pathologie similaire et que le délai de 180 jours ne se sera pas écoulé depuis le refus de l’incapacité permanente, une nouvelle procédure d’IT pourra être lancée, en une seule fois, lorsque l’INSS, par le biais des organismes compétents pour évaluer, qualifier et réviser la situation d’incapacité permanente du travailleur, considérera que le travailleur peut recouvrer sa capacité de travail. Pour cela, l’INSS accordera l’arrêt aux effets exclusifs de la prestation financière pour IT.
  4. L’exeat médical avec proposition d’incapacité permanente, quelle que soit la date d’émission, met fin à la situation d’incapacité temporaire.
  5. Lorsque l’incapacité temporaire se termine après émission d'un exeat médical avec proposition d’incapacité permanente ou après expiration du délai de 545 jours calendaires, la situation économique dans laquelle le travailleur se trouvait durant l’incapacité temporaire est prolongée jusqu’à notification de la décision octroyant l’incapacité permanente.

    Dans les cas visés au paragraphe précédent, lorsque la prestation d’incapacité permanente est reconnue, elle prend effet à la date de la décision de l’organisme de gestion qui la reconnaît, à moins que celle-ci soit supérieure à celle que percevait le travailleur en vertu de la prolongation des effets de l’incapacité temporaire, auquel cas ces effets seraient rétroactifs au jour suivant celui de l’extinction de l’incapacité temporaire.

    En cas d’extinction de l’IT, antérieure à l’épuisement de la durée des 545 jours calendaires de celle-ci, sans qu’il n’existe de déclaration postérieure d’incapacité permanente, l’obligation de cotiser subsistera aussi longtemps que durera la relation professionnelle ou jusqu’à l’extinction du délai susmentionné de 545 jours, ladite déclaration de non-existence d’incapacité permanente se produira a posteriori.
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