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Naissance du droit / Durée / Prolongation / Perte ou suspension / Extinction

À quel moment débute le droit ?

  • En cas de maladie commune ou d’accident non professionnel, à partir du quatrième jour suivant la date de l’arrêt de travail.
  • En cas d’accident de travail ou de maladie professionnelle, à partir du jour suivant le jour de l’arrêt de travail, le salaire intégral correspondant au jour de l’arrêt de travail étant à charge de l’entrepreneur.
  • Le droit à percevoir les allocations ne naît pas pendant les situations de grève ou de fermeture patronale.

Durée

L’allocation sera versée tant que le bénéficiaire se trouvera en situation d’incapacité temporaire (IT) et sera d’une durée de :

  • En cas d’accident ou de maladie, quelle qu’en soit la cause, 365 jours renouvelables par 180 jours supplémentaires lorsque l’on suppose qu’au cours de ce délai supplémentaire, le travailleur recevra un certificat de reprise du travail pour guérison.
  • En cas de période d’observation pour maladie professionnelle, 6 mois renouvelables par 6 mois supplémentaires lorsque cela s’avère nécessaire pour étude et diagnostic de la maladie.

Il sera procédé au calcul des périodes de rechute et d’observation en vue de déterminer la durée maximale et son renouvellement éventuel.

Prolongation

Compétence pour sa reconnaissance

La reconnaissance de la prorogation de l’IT pour risques communs à compter du 365e jour d’IT (jusqu’à un maximum de 180 jours) relèvera exclusivement de la compétence de l’Institut National de la Sécurité Sociale (INSS) ou, le cas échéant, de l’Institut Social de la Marine (ISM).

La reconnaissance de la prolongation de l’IT pour risques professionnels à compter du 365e jour d’IT (jusqu’à un maximum de 180 jours) relèvera exclusivement de la compétence de l’INSS, sauf si la couverture incombe à une Mutuelle Collaboratrice de la Sécurité Sociale, auquel cas sera appliqué ce que prévoit la Résolution du Secrétariat d’État à la Sécurité Sociale du 16 janvier 2006 : Proposition de la Mutuelle Collaboratrice de la Sécurité Sociale et avis de l’INSS dans les 5 jours ; si l’INSS ne s’est pas prononcé dans ce délai, la proposition sera entendue comme acceptée.

La décision de prolongation sera obligatoire pour continuer à percevoir la prestation financière pour IT, sauf dans le cas mentionné au paragraphe précédent.

Durée de la prolongation

La prolongation sera exclusivement reconnue pour la durée dont l’EVI (Équipe d’Évaluation des Incapacités) jugera qu’elle peut suffire à la guérison, avec un maximum de 180 jours. Si le délai estimé de guérison dépasse 180 jours, la prolongation n’aura pas lieu d’être et un dossier d’IP sera ouvert, même si les séquelles invalidantes ne sont pas définitives.

Contrôle pendant cette situation

Pendant la prolongation, le travailleur est contrôlé médicalement par l’INSS. En conséquence de ce contrôle, les décisions suivantes peuvent être prises :

  • Certificat de reprise du travail : Après une nouvelle visite médicale, si le travailleur peut reprendre le travail, après proposition de l’EVI ou de l’ICAMS (Institut Català d’Avaluacions Médiques i Sanitàries) en Catalogne, l’INSS dictera une décision déclarant l’aptitude du travailleur à reprendre le travail. Le certificat de reprise du travail délivré par l’INSS, à compter de la prolongation de l’IT, entraîne l’extinction de l’IT sans que soit suspendue son effectivité par la présentation d’une réclamation préalable.
  • Poursuite de la prolongation jusqu’à un maximum de 180 jours. Ouverture d’un dossier d’Incapacité permanente (IP) ; article 169 Loi Générale de la Sécurité Sociale
  • Proposition d’IP

Perte ou suspension du droit

Le droit peut être refusé, annulé ou suspendu par :

  • Agissement frauduleux du bénéficiaire pour obtenir ou conserver l’allocation.
  • Travailler à son compte ou en tant que salarié.
  • Refuser ou abandonner le traitement sans motif raisonnable.
  • Le défaut de présentation du bénéficiaire à toute convocation émise par les médecins rattachés à l’Institut National de la Sécurité Sociale et aux Mutuelles Collaboratrices de la Sécurité Sociale pour examen et visite médicale aura pour conséquence la suspension provisoire du droit, visant à vérifier si cette absence était justifiée ou non. La procédure de suspension du droit et de ses effets est régie par voie réglementaire.

Extinction du droit

  1. Le droit à l’allocation sera éteint :

    • Pour écoulement du délai maximal de 545 jours calendaires à compter de l’arrêt de travail.
    • Pour reprise du travail pour guérison ou amélioration de l’état de santé permettant au travailleur de reprendre son travail habituel.
    • Pour reprise du travail du travailleur, avec ou sans déclaration d’incapacité permanente.
    • Pour reconnaissance de la pension de retraite.
    • Quand le bénéficiaire ne se présente pas, sans justification, à l’une des consultations aux fins d’examen et de reconnaissance par les médecins attachés à l’lnstitut National de la Sécurité Sociale ou à la Mutuelle Collaboratrice de la Sécurité Sociale.
    • Lorsqu’il y a décès.

    Afin de déterminer la durée de l’allocation, il sera procédé au calcul des périodes de rechute selon une même procédure. On considérera qu’il y a rechute au cours d’une même procédure lorsque se produira un nouvel arrêt de travail pour la même pathologie ou une pathologie similaire dans un délai de cent quatre-vingt jours calendaires à compter de la date de prise d’effet du certificat de reprise du travail précédent.

    Lorsqu’une procédure d’incapacité permanente sera déposée avant qu’un délai de 545 jours calendaires de durée de l’allocation pour IT ne se soit écoulé et que le droit à l’allocation pour incapacité permanente sera refusé. L’Institut National de la Sécurité Sociale espagnol (INSS) sera seul compétent pour émettre, dans un délai de 180 jours calendaires suivant la décision de refus, un nouvel arrêt de travail pour la même pathologie ou une pathologie similaire, par le biais des organismes compétents afin d’évaluer, qualifier et réviser la situation d’incapacité permanente du travailleur. Dans ces cas-là, le processus d’IT sera rouvert jusqu’à écoulement des 545 jours.
  2. Lorsque le droit à l’allocation prendra fin à l’expiration de la période de 545 jours calendaires fixée au paragraphe précédent, l’état de la personne frappée d’incapacité sera étudié obligatoirement dans un délai de 3 mois, afin d’en qualifier le niveau d’incapacité permanente correspondant.

    Néanmoins, dans les cas où le traitement médical se poursuivra dans l’attente de la guérison ou de l’amélioration de l’état de santé du travailleur, en vue de la reprise de son travail, et que la situation clinique de l’intéressé recommandera de retarder ladite qualification, cette dernière pourra être ajournée pour la période donnée, sans qu’elle ne puisse, en aucun cas, dépasser les 730 jours calendaires ajoutés à ceux de l’IT et de la prolongation de ses effets.

    Il est mis fin à l’obligation de cotisation durant les périodes prévues au présent paragraphe, de 3 mois et d’ajournement de la qualification.
  3. Une fois le droit à la prestation d’IT éteint du fait de l’écoulement du délai de 545 jours calendaires, avec ou sans déclaration d’incapacité permanente, la même pathologie ou une pathologie similaire ne pourra donner droit à l’ouverture de la prestation financière d’IT que si un délai supérieur à 180 jours calendaires s’est écoulé à compter de la décision d’incapacité permanente.

    Ce nouveau droit entraînera toujours l’obligation pour le travailleur de réunir, à la date du nouvel arrêt de travail, les conditions exigées pour bénéficier de l’allocation d’IT découlant de la maladie commune ou professionnelle, ou d’un accident de travail ou non. À ces fins, afin de justifier d’une période de cotisation nécessaire pour accéder à l’allocation d’IT découlant d’une maladie courante, il sera procédé exclusivement au calcul des cotisations effectuées à partir de la décision d’incapacité permanente.

    Toutefois, lorsqu’il s’agira de la même pathologie ou d’une pathologie similaire et que le délai de 180 jours ne se sera pas écoulé depuis le refus de l’incapacité permanente, une nouvelle procédure d’IT pourra être lancée, en une seule fois, lorsque l’INSS, par le biais des organismes compétents pour évaluer, qualifier et réviser la situation d’incapacité permanente du travailleur, considérera que le travailleur peut recouvrer sa capacité de travail. Pour cela, l’INSS accordera l’arrêt aux effets exclusifs de la prestation financière pour IT.
  4. Le certificat de reprise du travail avec proposition d’obtention de l’incapacité permanente, émis avant que la procédure n’ait atteint une durée de 365 jours mettra fin à la situation d’IT.

    Si, une fois le délai de 365 jours écoulé, l’INSS décide l’ouverture d’un dossier d’incapacité permanente, la situation d’IT prendra fin à la date de fin du délai indiqué. Si, dans l’exercice des compétences prévues à l’article 170 de la LGSS, l’INSS a accordé la reconduction expresse de la situation d’IT, et que pendant cette période un dossier d’incapacité permanente est ouvert, la situation d’IT prendra fin à la date de la décision accordant cette ouverture.
  5. Indépendamment des dispositions des points précédents, lorsque l’extinction se produira pour reprise du travail avec proposition d’obtention de l’incapacité permanente, après accord de l’INSS pour l’ouverture d’un dossier d’incapacité permanente, ou à l’écoulement de 545 jours calendaires, le travailleur se trouvera dans une situation de prolongation des effets économiques de l’IT jusqu’à ce que l’incapacité permanente soit qualifiée.

    Dans les cas visés au paragraphe précédent, les effets de la prestation financière d’incapacité permanente coïncideront avec la date de la décision de l’Organisme de Gestion qui la reconnaît, à moins que celle-ci soit supérieure à celle que percevait le travailleur en vertu de la prolongation des effets de l’IT, auquel cas ces effets seraient rétroactifs au jour suivant celui de l’extinction de l’IT.

    En cas d’extinction de l’IT, antérieure à l’épuisement de la durée des 545 jours calendaires de celle-ci, sans qu’il n’existe de déclaration postérieure d’incapacité permanente, l’obligation de cotiser subsistera aussi longtemps que durera la relation professionnelle ou jusqu’à l’extinction du délai susmentionné de 545 jours, ladite déclaration de non-existence d’incapacité permanente se produira a posteriori.
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