Incapacité permanente

• Cette prestation est prise en charge par le Régime général de la Sécurité Sociale et les Régimes spéciaux des travailleurs de la mer, Travailleurs indépendants et de l'Industrie des mines de charbon. Particularité des travailleurs indépendants :

Ils doivent souscrire à l'amélioration volontaire de la prise en charge dérivée des imprévus d'accidents du travail et des maladies professionnelles et avoir également, au préalable ou simultanément, choisi la couverture de la prestation financière pour incapacité temporaire.

Ils doivent être à jour dans le paiement des cotisations.

Il faut distinguer si l'incapacité vient comme conséquence et suite à un accident (de travail ou non) ou d'une maladie (commune ou professionnelle) :

• En cas d'accident, sera considérée comme profession habituelle celle que réalisait normalement le travailleur au moment de l'accident.
  
• Dans les cas de maladie (commune ou professionnelle), la profession habituelle est celle à laquelle le travailleur dédiait son activité principale, durant les 12 mois précédant la date du début de l'incapacité temporaire dont dérive l'incapacité permanente.
  
  

Lorsque l’incapacité est due à un accident ou à une maladie professionnelle, aucune période de cotisation n’est requise, sauf s’il s’agit d’une incapacité permanente absolue ou d’une incapacité grave due à un accident non professionnel et si le travailleur n’est pas dans une situation d’assuré ou similaire, auquel cas une période de cotisation générique  de 15 ans sera requise, ainsi qu’une période de cotisation spécifique de 3 ans au cours des 10 dernières années.

Afin de prouver la période minimum de cotisation requise, à la fois générique et spécifique, les « jours de quota » (paiements spéciaux) sont pris en compte.

L'incapacité permanente n'existera que si la constatation des lésions incapacitantes est accompagnée de la reconnaissance à percevoir l'indemnisation, étant réunies les conditions établies (période de cotisation,...).

Par conséquent, la déclaration d'incapacité permanente ne sera valide pour aucun degré, si le travailleur n'atteste pas des conditions requises restantes pour avoir droit à la prestation financière.

Si le travailleur n'est pas allé jusqu'au terme de la durée maximale de l'IT  (545 jours), les jours restants de cette période sont considérés comme cotisés afin de justifier la période minimale de cotisation.

La période de 10 ans, durant laquelle au moins un cinquième de la période de cotisation requise doit être compris, sera calculée rétroactivement depuis la date où cessa l'obligation de cotiser.

Une des conditions requises pour avoir droit à cette pension est de ne pas avoir atteint l'âge d'accès à la retraite, cependant :

• Si la pension dérive d'un accident du travail ou d'une maladie professionnelle, le droit à la pension d'incapacité permanente peut en effet être reconnu, même si à la date de l'événement donnant droit à la prestation le travailleur, ayant atteint l'âge d'accès à la retraite, réunit les autres conditions pour accéder à la pension de retraite du système de la Sécurité Sociale.
  
• Si la pension dérive d'un accident non professionnel ou d'une maladie commune et à la date de l'événement donnant droit à la prestation (extinction de l'IT, délivrance du rapport de l'EVI ou, le cas échéant, la demande) le travailleur ne réunit pas les conditions pour accéder à la pension de retraite du système, il a droit à la pension d'incapacité permanente pour un montant déterminé par l'application à l'assiette de calcul du pourcentage correspondant à la période minimale de cotisation établie à chaque moment pour accéder à la pension de retraite (50 %).

Seules seront valides à cet effet, les cotisations effectuées en raison de la réalisation d'une activité professionnelle et/ou de chômage contributif.

Si une convention spéciale est signée, une fois dictée la résolution initiale négative, ces cotisations ne peuvent pas êtres prises en compte pour justifier la période de cotisation  si la situation clinique du travailleur est identique à celle qui a servi de base à la proposition de l'EVI.

Le pourcentage de 55 % de la base de calcul peut être augmenté de 20 %, pour les travailleurs de plus de 55 ans, déclarés être en situation d’incapacité permanente totale, lorsque, en raison de leur âge, un manque de préparation générale ou spécialisée est présumé et lorsque, pour les circonstances sociales et professionnelles liées à leur lieu de résidence, ils ont des difficultés à trouver un emploi dans une activité autre que celle réalisée habituellement.

Dans le cas des travailleurs indépendants, une condition additionnelle est requise : le bénéficiaire de la pension ne doit pas être titulaire d’une exploitation agricole ou maritime – de pêche ou d’un établissement commercial ou industriel en tant que propriétaire, locataire, usufruitier ou tout autre concept similaire.

À la demande de la personne en situation d’incapacité grave ou de ses représentants légaux, remplacer la majoration par l’accueil et des soins dans une institution publique du système de la Sécurité Sociale, financée sur ses budgets, peut être autorisée, à condition que cela soit réalisé dans l’intérêt de la personne concernée (|art. 139.4 de la LGSS ).

Selon le cas, cette autorisation sera délivrée par l’Organisme gestionnaire ou la Mutuelle chargé de la couverture de l’incapacité permanente. Cette demande de substitution peut être formulée à tout moment  par la personne affectée ou ses représentants légaux. Ceux-ci pourront décider d’annuler cette substitution à tout moment et de manière contraignante pour l’Organisme gestionnaire ou la Mutuelle qui l’a autorisée.

Lorsque l’admission s’effectue dans des établissements dont la gestion a été transférée à une Communauté Autonome, la substitution n’est pas applicable. L’article 69 de la loi 21/2001 réécrit l’article 86 LGSS. Lorsque la gestion des institutions publiques de soins a été transférée aux Communautés Autonomes, le financement de ces institutions n’est plus assuré, ce qui vide de son sens la possibilité de substitution.

Les deux pensions sont compatibles avec l’exercice des activités, lucratives ou non, compatibles avec le handicap, à condition que ces activités n’influent pas sur la capacité de travail du bénéficiaire, ce qui obligerait l’Organisme gestionnaire à procéder à une révision. Si les activités exercées ne respectent pas les conditions fixées, elles seront jugées incompatibles et la pension pourra être suspendue.

L’occupation d’un poste pouvant être couvert par un Régime de la Sécurité Socialeentraîne l’obligation de s’inscrire et de cotiser, et de communiquer à l’Institut National de la Sécurité Sociale le début de tout travail salarié ou indépendant, sauf s’il s’agit d’un travail découlant d’une maladie professionnelle, auquel cas une autorisation préalable est nécessaire.

Le fait de toucher une pension pour incapacité permanente totale est incompatible avec le fait d'occuper un poste de la même catégorie ou du même groupe professionnel, mais est compatible avec un autre genre d'activité professionnelle dans la même ou une autre entreprise.

Cela dit, le fait de toucher l'augmentation de 20% de la base de calcul de l'incapacité permanente totale est incompatible avec la réalisation d'un travail en tant que salarié ou indépendant, ainsi que le sont les prestations de la Sécurité Sociale qui peuvent découler de ses activités, telles que les allocations d'incapacité temporaire ou de maternité qui continuent après l'extinction du contrat de travail ou de l'activité professionnelle, ou les prestations de chômage qui pourraient en résulter.

La réalisation de tout travail par le bénéficiaire d'une pension doit être communiquée à l'Institut National de la Sécurité Sociale, sauf dans les cas dérivant d'une maladie professionnelle, où une autorisation préalable est nécessaire.

Dans l'hypothèse où le bénéficiaire d'une pension pour incapacité permanente totale perd son travail (ou que ce dernier soit suspendu) qui était compatible avec sa situation de pensionnaire, il aura droit à toucher la prestation ou allocation de chômage qui lui correspond en plus de la pension.

• Elle est incompatible avec la pension de retraite du même régime. Il faudra choisir l'une des deux.
  
  
• La pension pour incapacité permanente peut être compatible avec une pension de retraite d'un autre régime, excepté dans les cas où, pour y avoir droit ou pour son amélioration, il faut recourir au régime qui accorde la retraite (inscription ou situation assimilée à l'inscription, justificatif de la carence, montant de la base de calcul) ; à ce moment-là, il faudra choisir l'une des deux.
  
  Cependant, si les cotisations du régime qui reconnaît le droit à la retraite ont servies uniquement à quantifier le montant de l'incapacité permanente et qu'elles n'ont pas été nécessaires pour engendrer le droit, la reconnaissance des deux pensions compatibles entre elles est possible, chacune étant calculée avec les cotisations versées dans chacun des régimes. Pour cela, il sera nécessaire de recalculer la pension pour incapacité, sans prendre en compte les cotisations du régime qui reconnaît la retraite. 
  
  
• S'il s'agit d'une pension pour incapacité permanente dérivée d'un AT  accordée en vertu de l'ancien Règlement des accidents du travail du 22-06-1956, elle est compatible avec n'importe qu'elle autre pension.
  

• Elle est incompatible avec les prestations financières établies pour l'incapacité permanente, à moins que les lésions, mutilations ou difformités soient totalement indépendantes de celles qui ont été prises en considération pour déclarer l'invalidité permanente et son degré.
  
  
• Elle est compatible avec le travail dans la même entreprise.

Indépendamment de la compatibilité ou non, le cas échéant, que l'exercice d'une activité peut produire, en principe uniquement la communication de l'activité professionnelle à l'organisme de gestion compétent est requise.

Cependant les bénéficiaires de pensions pour incapacité permanente dérivée d'une maladie professionnelle, pourront uniquement réaliser des activités en tant que salariés après avoir obtenu l'autorisation de l'INSS.

Dans les cas où le demandeur réside hors du territoire national, la compétence pour la qualification et les révisions correspond à la Direction Provinciale de l'INSS de la province dans laquelle l'ayant-droit justifie ou réclame les dernières cotisations.

L'article 1 du décret royal 1300/95  établit que c'est l'Institut National de la Sécurité Sociale qui aura la compétence pour l'évaluation, la qualification et la révision, quelque soit l'organisme de gestion (INSS ou ISM ) ou collaborateur qui prend en charge les risques dont il s'agit.

C'est l'INSS qui vérifie l'existence de ces lésions et reconnaît le droit aux prestations correspondantes.

Les entreprises, pour leur part, peuvent légitimement entamer une procédure uniquement si elles sont collaboratrices dans la gestion. Dans d'autres cas, si elles sont les responsables des prestations, elles peuvent légitimement entamer la procédure de la révision mais non celle de la déclaration initiale.

Les trois manières d'entamer cette reconnaissance sont : d'office, à la demande du propre travailleur ou de son représentant et celle entamée suite à la demande des organismes collaborateurs (Mutuelle des Accidents du Travail et Maladies Professionnelles ou entreprise collaboratrice).

Indépendamment, dans la manière dite d'office, sont prises en compte, entre autres, les pétitions justifiées de l'Inspection du Travail et Sécurité Sociale vers laquelle l'entreprise peut se diriger à cet effet.

Le renoncement formulé par le travailleur lui-même n'est pas considéré dans le système de prise en charge de la Sécurité Sociale, étant donné le caractère irrévocable des prestations financières du système.

Selon l'Iart.  4 du D.R.  1300/1995, du 21 juillet, la procédure de l'incapacité professionnelle est promue d'office dans toutes ses démarches jusqu'à son terme.

L'incapacité peut être révisée à tout moment tant que le bénéficiaire n'a pas l'âge établi pour accéder à la pension de retraite (actuellement 65 ans).

Comme exception à ce principe, l'organisme de gestion pourra réviser le degré d'incapacité permanente et par conséquent la prestation financière initialement reconnue, dans le cas où cette incapacité dérive d'une maladie professionnelle, même si le bénéficiaire a plus de 65 ans.