PROZEDURAREN HASIERA
ABEren eragilearen kontingentzia zehazteko prozedura medikuaren baja-agiria igortzen den egunetik aurrera abiatu daiteke:
- Ofizioz, Gizarte Segurantzako Institutu Nazionalaren (INSS) berezko ekimenez edo Lan eta Gizarte Segurantzako Ikuskaritzaren ondotik Gizarte Segurantzako osasun-laguntza kudeatzeko eskumena duen Osasun Zerbitzu Publikoak (SPS) egindako eskaeraren ondorioz, edo Itsasoko Gizarte Institutuak (ISM) proposatuta.
- Langileak edo bere legezko ordezkariak eskatuta.
- Gizarte Segurantzako mutualitate laguntzaileek edo enpresa laguntzaileek eskatuta, zuzenean eragiten dieten gaietan.
Eskaerekin batera kontingentzia zehaztu ahal izateko beharrezkoa den dokumentazio oro gaineratuko da, hala badagokio, egindako mediku-azterketak eta horietako txostenak barne.
Mutualitateak langilea SPSra birbideratzea.
Langileari azterketa egiten dion mutualitateko medikuak, hasiera batean, aukera izango du, aurrez dagokion mediku-azterketa egin ondoren eta, hala badagokio, dagozkion frogak burutu ostean, patologia kausatzailea arrunta dela zehaztu eta langilea SPSra bideratzeko tratamendua jaso dezan, larrialdi-kasuetan edo bizi-arriskuko egoeretan beharrezkoa den sorospena ematearen kalterik gabe. Horretarako, langileari mediku-txosten bat helaraziko zaio. Bertan patologia deskribatzeaz gainera, bere diagnosia, agindutako tratamendua eta kontingentzia kausatzailea arrunta dela zehazteko arrazoiak adieraziko dira. Txosten horrekin batera, hala badagokio, egindako frogen txostenak ere gaineratuko dira.
SPSk medikuaren baja-agiria igortzea.
Langilearen kontingentzia zehazteko eskaera
Mutualitateak igorritako txostena aintzat hartuz, langileak SPS batera jotzen badu eta bertako medikuak kontingentzia arruntaren ondoriozko baja-agiria ematen badu, onuradunak aukera izango du kontingentziari dagokionez emandako iritziarekin lotutako erreklamazioa jartzeko INSSn. Erreklamazio hori irailaren 11ko 1430/2009 Errege Dekretuko 6. artikuluan araututako prozedura aplikatuz ebatziko da.
Kontingentzia zehazteko espedientearen ofiziozko hasiera
Bestalde, baja-agiria ematen duen medikuak aukera izango du mutualitateak emandako kontingentziaren iritziaren aurrean bere desadostasuna azaltzeko, aurreko lerroaldean adierazitako 6. artikuluan ezarritako moduan, medikuaren agiri horrek erabateko ondorioak izatearen kalterik gabe.
Interesdunei prozeduraren hasieraren berri ematea. Txostenak eskatzea.
INSSk prozedura abiatu dela jakinaraziko dio eskumeneko SPSri, Gizarte Segurantzako lan istripu eta lanbide gaixotasunen mutualitateari edo enpresa laguntzaileari, dagokion moduan, prozedura horiek eskatuta abiatu ez denean eta horiei eragiten dieten gaien ingurukoa denean. Horrela, lau egun balioduneko epe atzeraezinean kasuarekin lotuta dituzten aurrekariak eta, horien ustez, prozesu patologikoaren eragile den kontingentziari buruzko txostenak aurkez ditzaten, arrazoiak ere adierazita.
Halaber, langileari prozedura abiatu dela jakinaraziko zaio, hura berak eskatuta abiatu ez denean. Horrela, dokumentazioa aurkezteko eta egokitzat jotzen dituen alegazioak egiteko hamar egun balioduneko epea duela adieraziko zaio.
Orobat, INSSk aukera izango du txostenak eskatzeko eta ebazpena emateko erabili behar dituen datuak zehaztu, ezagutu eta frogatzeko beharrezkotzat jotzen dituen esku-hartzeak burutzeko.
IZAPIDEA
Ezintasunak baloratzeko taldeak dagokion txostena osatuko du, INSSko zuzendari probintzialari helaraziko diona. Bertan ezgaitasun horrekin lotutako prozesua sorrarazi duen kontingentziari buruzko iritzia azalduko du.
Ezintasunak baloratzeko taldearen txostena igorrita, INSSko eskumeneko zuzendari probintzialak dagokion ebazpena emango du. Horretarako, gehienez, hamabost egun balioduneko epea izango du interesdunek dokumentazioa aurkezten duten egunetik zenbatzen hasita edo, espedientearen hasieraren jakinarazpenean onartutako epeak agortzen direnetik.
Itsasoko Langileen Erregimen Berezia aplikatuz, ezgaitasunak baloratzeko dagokion taldearen txostena ISMko zuzendari probintzialari helaraziko zaio, hark dagokion ebazpena eman eta, ondoren, interesdunei jakinarazte aldera.
EBAZPENA
Ematen den ebazpenean alderdi hauek adierazi beharko dira:
- Aldi baterako ezgaitasun egoera eragin duen kontingentzia arrunta edo profesionala den zehaztea, eta prozesua beste baten ostekoa den ala ez adieraztea.
- Kontingentzia kausatzailearen ondorioz, ABE prozesuan, dagozkion ondorioak, kontingentzia ezberdinetatik eratorritako ondoezak aldi berean gertatzen direnean.
- Prestazio ekonomikoen eta sanitarioen subjektu arduraduna.
Ebazpenaren ondorioak. Kontingentzia aldatzea:
Kontingentzia arruntetik kontingentzia profesionalera.
SPStik kontingentzia arrunten ondoriozko baja-agiria igorriko balitz, prozedura ebazten den egunera arte horien ondorioz dagozkion ABEko prestazioak ordainduko dira. Haatik, ebazpenean kontingentziaren izaera profesionala dela zehazten bada, hura estaltzen duen mutualitateak interesdunari bere alde legokiokeen diferentzia ordaindu beharko dio eta, hala badagokio, erakunde kudeatzaileari bere kontura ordaindutako prestazioa itzuli beharko dio, dagozkion zenbatekoen konpentsazio bidez. Era berean, SPSri emandako osasun-laguntzaren kostua ordaindu beharko zaio. Orobat, kontingentzia profesionala erakunde kudeatzailearen konturakoa denean, erakunde horrek dagozkion aldeak ordainduko dizkio interesdunari.
Kontingentzia profesionaletik kontingentzia arruntera.
Modu berean, ebazpenean kontingentziaren izaera arrunta dela zehazten denean, aurrez profesional gisa emandako kualifikazioa aldatu egingo da, baldin eta mutualitate baten estaldurapean egon bada. Hori erakunde kudeatzaileak itzuli beharko du eta SPSk, berriz, prestazio ekonomiko eta laguntzazkoek sorrarazitako kostuak ordaindu beharko ditu prestazio horiei dagokien zenbatekora arte, bere izaera arrunta aintzat hartuz. Halaber, mutualitateak bi kontingentziak estaltzen dituenean, dagozkion konpentsazioak egingo ditu kontu horietan
Ebazpenaren jakinarazpena. Baliabideak.
Ebazpena interesdunari, enpresari, mutualitateari eta SPSri jakinaraziko zaie. Erakunde kudeatzaile, mutualitate eta enpresaren artean egindako jakinarazpenak baliabide elektronikoak, informatikoak edo telematikoak erabiliz egingo dira posible denean, jakinarazpenak azkarrago irits daitezen.
Erakunde kudeatzaileak igorritako ebazpenak, irailaren 11ko 1430/2009 RDko 6. artikuluan ezarritako konpetentziak gauzatuz, aurreko erreklamazio baten ebazpenaren eraginekin eman ahal izango dira ebatzitzat, Lan-arloko jurisdikzioa arautzen duen urriaren 10eko 36/2011 Legeko 71. artikuluan xedatutakoa betez.