Sécurité Sociale

Naissance du droit

• En cas de maladie commune ou d'accident non professionnel, à partir du quatrième jour suivant la date de l'arrêt de travail.

• En cas d'accident de travail ou de maladie professionnelle, à partir du jour suivant le jour de l'arrêt de travail, le salaire intégral correspondant au jour de l'arrêt de travail étant à charge de l'employeur.

• Le droit à percevoir les allocations ne naît pas pendant les situations de grève ou de fermeture patronale.

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Durée / Prorogation / Rechutes

L'allocation sera versée lorsque le bénéficiaire est en situation d'incapacité temporaire (IT) et aura une durée de :

• En cas d'accident ou de maladie, quelques soient leurs causes,  365 jours  pouvant être prolongés de  180 autres jours lorsque l'on estime que le travailleur peut être autorisé à reprendre le travail en cas de guérison.

• Concernant les périodes d'observation en cas de maladie professionnelle, 6 mois pouvant être prolongés de 6 autres mois quand l'examen et le diagnostic de la maladie s'avèrent nécessaires.

Concernant le calcul de la durée maximale, et de sa prolongation possible, les périodes de rechute et d'observation sont prises en compte.

Prorogation expresse :

• Lorsque se termine le délai des 365 jours, l'INSS (ou l'ISM) par le biais des organes compétents pour évaluer, qualifier et réviser l'incapacité permanente du travailleur, sera  le seul compétent pour accorder la situation de prorogation expresse avec une limite de  180 jours, à condition que l'on estime que le travailleur peut être autorisé à reprendre le travail en cas de guérison.

Lorsque la couverture de l'IT dérivée de risques professionnels a été concertée avec une mutuelle des AT  et MP de la Sécurité sociale, correspondante effectuera devant l'INSS (ou l'ISM) une demande de prorogation.  Cette proposition sera considérée comme étant acceptée par l'organisme de gestion s'il ne manifeste pas le contraire au cours des 5 jours qui suivent sa réception.

• La décision du Directeur provincial de l'organisme de gestion reconnaissant la prorogation de l'IT sera obligatoire pour continuer à percevoir l'allocation, excepté dans le cas indiqué dans le paragraphe précédent.

• Durant cette situation, l'allocation sera versée, dans le régime de paiement direct par l'organisme de gestion ou partenaire, à partir du premier jour du mois suivant la date de la décision de l'INSS (ou ISM) qui reconnaît la prorogation expresse.

Si le travailleur perçoit la prestation contributive de chômage quand commence l'IT, le SPEE continuera uniquement à verser la prestation de IT, dans le régime de paiement délégué, lorsque l'Organisme de gestion déclare la prorogation expresse de cette situation, dans le délai maximal de la durée de prestation de chômage. 

• Pendant la prorogation, subsiste l'obligation de cotiser.

Prorogation des effets :

• Lorsque la situation d'IT  se termine à la fin du délai de  545 jours, sera nécessairement examinée, dans un délai maximal de 3 mois, la personne en incapacité pour la qualification de son état par un degré d'incapacité permanente correspondant.

Cependant, dans les cas où, pour les besoins du traitement médical pour l'attente de récupération ou l'amélioration de l'état du travailleur, avec pour objectif sa réintégration professionnelle, la situation clinique de l'intéressé incitait à retarder la qualification, elle pourrait être retardée pour la période précise, qui en aucun cas ne devra dépasser 730 jours après la date où a débuté l'IT.

Durant ces périodes, il n'y aura pas d'obligation de cotiser.

• Lorsque l'extinction se produit parce que le délai maximal a été atteint ou par exeat médical avec déclaration d'incapacité permanente, les effets de la situation d'IT seront prolongés jusqu'au moment de la qualification de l'incapacité permanente (la qualification étant considérée comme réalisée à la date de la résolution du Directeur provincial de l'organisme de gestion). C'est à cette date que commenceront les prestations financières, à moins que celles-ci ne soient supérieures à celles que percevait déjà le travailleur. Dans ce cas-là elles prendront effet rétroactivement à partir de la fin de l'IT.

• En cas d'exeat médical avant la fin du délai maximum de durée sans qu'il existe de déclaration d'invalidité permanente postérieure, l'obligation de cotiser sera maintenue tant que durera la relation de travail ou jusqu'à la fin du délai de durée maximum, si cette déclaration d'inexistence d'invalidité permanente apparaissait postérieurement.

Rechutes :

• On considère comme rechute lorsque entre deux processus d'IT ne s'est pas écoulée une période d'activité professionnelle supérieure à 180 jours, et s'il s'agit de la même maladie ou pathologie.

• S'il s'agit d' une maladie différente ou s'il s'est écoulée une période d'activité professionnelle supérieure à  180 jours, on considère un nouveau processus d'IT.

• Une fois éteint le droit à l'IT au terme du délai maximal et le travailleur ayant reçu l'exeat médical sans déclaration d'incapacité permanente, un nouveau processus d'IT pourra être généré uniquement pour la même ou pour une pathologie similaire :
  
  
  • Si une période d'activité professionnelle de plus de  180 jours s'est écoulée, ou
  • Si, après un délai inférieur à 180 jours, l'INSS (ou ISM ), par le bais des organes compétents pour évaluer, qualifier et réviser l'incapacité permanente du travailleur, délivre l'arrêt maladie aux effets exclusifs sur la prestation financière d'IT.

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Perte ou suspension du droit

Le droit peut être refusé, annulé ou suspendu dans les cas suivants :

• Quand le bénéficiaire agit frauduleusement en vue d'obtenir ou de conserver le allocations.
• Quand il travaille en tant que salarié ou indépendant.
• Quand il refuse ou abandonne le traitement sans motif raisonnable.

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Extinction du droit

• Quand s'est écoulé le délai maximum prescrit en cas de situation d'incapacité temporaire.


• Quand le travailleur est autorisé à reprendre le travail, avec ou sans déclaration d'incapacité permanente.


• Quand le droit de percevoir la pension de retraite est accordée au bénéficiaire.


• Quand le bénéficiaire ne se présente pas, sans justification, à l'une des consultations aux fins d'examen et de reconnaissance par les médecins attachés à l'lnstitut national de la sécurité sociale ou à la société mutuelle des accidents de travail et des maladies professionnelles de la sécurité sociale.


• En cas de décès.

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