Seguretat Social

Competència de les entitats en matèria de control de la IT

Des del seu inici fins al dia 365, la competència en matèria de control de la situació d'incapacitat temporal (IT) correspon a les següents entitats:

• Servici Públic de Salut (SPS), per a emetre informes de baixa, confirmació i alta.

• Institut Nacional de la Seguretat Social (INSS), per a emetre altes mèdiques a tots els efectes i propostes d'alta, així com per a iniciar l'expedient d'incapacitat permanent (IP).

• Institut Social de la Marina (ISM), per a emetre baixes i altes (assistència sanitària no transferida), altes mèdiques a tots els efectes i propostes d'alta (assistència sanitària transferida), així com per a iniciar l'expedient d'IP de treballadors inclosos en l'àmbit d'aplicació del Règim Especial del Mar.

• Mútues d'Accidents de Treball (AT) i Malalties Professionals (MP), per a emetre informes de baixa, confirmació i alta per AT i MP i propostes d'alta per contingències comunes.

• Empreses col·laboradores, per a emetre informes de baixa, confirmació i alta respecte dels treballadors al seu servici, sempre que tinguen assumides les competències en la gestió de l'assistència sanitària i de la IT derivades d'accident de treball i malaltia professional.
  

Esgotat el termini dels 365 dies, l'INSS o l'ISM seran els únics competents, en els seus respectius àmbits, per a:

• Reconèixer la situació de pròrroga expressa.
• Determinar la iniciació d'un expedient d'IP.
• Emetre l'alta mèdica. 
• Emetre nova baixa mèdica quan es produïsca en un termini de 180 dies posteriors a l'alta mèdica per esta patologia o altra similar.

PUJAR

Informe mèdic de baixa

La declaració de baixa mèdica, derivada de contingències comunes o professionals, es formularà en el corresponent part mèdic de baixa d'IT, que s'expedirà immediatament després del reconeixement del treballador per:

• El facultatiu del SPS, quan es tracte de contingències comunes i en les contingències professionals la cobertura de les quals estiga a càrrec de l'entitat gestora (INSS o ISM). Este part mèdic:
  
  
• Origina la iniciació d'actuacions conduents a la declaració o denegació del dret al subsid.
  
• S'emplenarà en quadruplicat exemplar:
  
• L'original, destinat a la Inspecció de Servicis Sanitaris de la Seguretat Social o organisme equivalent del respectiu SPS, i la copia a remetre per este, en el termini de 5 dies, a l'entitat gestora o a la Mútua d'AT i MP de la Seguretat Social, hauran de contindre el diagnòstic, la descripció de la limitació en la capacitat funcional del treballador i la duraciço probable del procés patològic.
  
  Si el facultatiu que expedeix el part no pot determinar l'entitat gestora o col·laboradora, entregarà el treballador, en sobre tancat, la copia destinada a aquestes entitats, per tal de que el mateix remeta directament a eixes en el termini de 5 dies, pel mig més idoni, o bé la present en la pròpia empresa juntament amb la copia que s'indica en l'apartat següent.
• Les altres dos còpies seran entregades pel facultatiu al treballador, el qual conservarà una còpia per a ell mateix i remetrà l'altra a l'empresa en el termini de 3 dies comptats a partir de la data de la seua expedició.
• Al mateix temps, l'empresa remetrà la còpia, una vegada emplenada, firmada i segellat, a l'Entitat gestora o a la Mútua, si escau, en el termini de 5 dies comptats a partir del dia de la seua recepció, llevat que esta empresa haja assumit el pagament de la prestació, derivada de contingències comunes, en règim de col·laboració voluntària.
  
• Els servicis mèdics de l'entitat col·laboradora (Mútua o empresa col·laboradora), quan la causa de la baixa mèdica siga deguda a un AT o una MP i el treballador preste servicis a una empresa que haja concertat la protecció de les contingències amb aquestes o es tracte d'un treballador per compte propi que, així mateix, haja concertat amb una mútua la cobertura de la prestació econòmica d'IT per contingències professionals. No caldrà remetre, en estos casos, les còpies del part de baixa ni a la Inspecció Sanitària del corresponent SPS ni a l'entitat gestora.

• L'INSS o l'ISM, a través dels seus propis metges, quan la baixa mèdica es produïsca en el termini de 180 dies següents a l'alta mèdica emesa per l'Entitat Gestora i es tracte d'esta mateixa o similar patologia.

PUJAR

Informes médics de confirmació de la baixa

Els parts mèdics de confirmació de la baixa, derivada de contingències comunes o professionals, seran expedits per:

• El facultatiu del SPS, quan es tracte de contingències comunes i en les contingències professionals la cobertura de les quals estiga a càrrec de l'entitat gestora (INSS o ISM). Estos parts s'estendran:

• Al 4rt dia de l'inici de la situació d'incapacitat i, mentres la mateixa es mantenga, cada 7 dies a partir del primer part de confirmació, si la incapacitat derivada de contingències comunes.

• Als 7 dies naturals següents a l'inici de la incapacitat i, successivament, cada 7 dies a partir del primer part de confirmació, si la incapacitat deriva d'un accident de treball o malaltia professional.

• En quadruplicat exemplar:

• L'original, destinat a la Inspecció de Servicis Sanitaris de la Seguretat Social o organisme equivalent del respectiu SPS, i la copia a remetre per este, en el termini de 5 dies, a l'entitat gestora o a la Mútua d'AT i MP, hauran de contindre el diagnòstic, la descripció de la limitació en la capacitat funcional del treballador que motiva la continuació en la situació d'IT i la duració probable del procés patològic.
• Les altres dos còpies seran entregades pel facultatiu al treballador, el qual conservarà una còpia per a ell mateix i remetrà l'altra a l'empresa en el termini de 3 dies comptats a partir de la data de la seua expedició. Al mateix temps, l'empresa remetrà la còpia, una vegada emplenada, firmada i segellada, a l'entitat gestora en el termini de 5 dies comptats a partir del dia de la seua recepció, llevat que esta empresa haja assumit el pagament de la prestació en règim de col·laboració voluntària.
• Si durant el període de baixa es produïra l'extinció del contracte, correspon al mateix treballador presentar davant de l'entitat gestora o la mútua, en el mateix termini fixat per a l'empresa, els parts de confirmació de baixa.
  
  
• El tercer part de confirmació, així com els successius parts amb una periodicitat de 4 setmanes, hauran d'anar acompanyats d'un informe mèdic complementari, expedit pel facultatiu que estenga els parts, en què es recullen les malalties patides, el tractament prescrit, l'evolució de les malalties i la seua incidència sobre la capacitat funcional, així com la duració probable del procés.

• Quan el SPS expedisca l'últim informe mèdic de confirmació abans d'esgotar-se el termini dels 365 dies, comunicarà a l'interessat en l'acte de reconeixement mèdic que, des del moment esmentat, correspon a l'entitat gestora competent el control de la seua situació, circumstància que posarà en coneixement d'esta mitjançant procediment informàtic.

• Complit el termini indicat al paràgraf anterior, el SPS no emetrà més comunicats de confirmació de la baixa mèdica. En estos casos, l'entitat gestora efectuarà les comunicacions que procedisquen a l'interessat, a l'empresa, al SPS i, si és el cas, a les entitats col·laboradores i al Servici Públic d'Ocupació Estatal.
  
  
• Els servicis mèdics de l'entitat col·laboradora (Mútua o empresa col·laboradora), quan la causa de la baixa mèdica siga deguda a un AT o una MP i el treballador preste servicis a una empresa que haja concertat la protecció de les contingències amb estes o es tracte d'un treballador per compte propi que, així mateix, haja concertat amb una mútua la cobertura de la prestació econòmica d'IT per contingències professionals. No caldrà remetre, en estos casos, les còpies del part de baixa ni a la Inspecció Sanitària del corresponent SPS ni a l'entitat gestora.

PUJAR

Informes d'alta durant els 365 primers dies

Informe mèdic d'alta:

durant els 365 primers dies de la situació d'IT, l'informe mèdic d'alta, en els processos derivats de contingències comunes o professionals, s'estendrà per:

• El facultatiu del SPS, quan es tracte de contingències comunes i en les contingències professionals la cobertura de les quals estiga a càrrec de l'entitat gestora (INSS o ISM). L'esmentat informe estarà precedit d'un reconeixement mèdic del treballador i s'expedirà en quadruplicat:

• L'original, destinat a la Inspecció de Servicis Sanitaris de la Seguretat Social o organisme equivalent del respectiu SPS, i la copia a remetre per este, en el termini de 5 dies, a l'entitat gestora o a la Mútua d'AT i MP de la Seguretat Social, hauran de contindre el diagnòstic i la causa que motiva l'alta.

• Les altres dos còpies les entregarà el facultatiu al treballador, el qual conservarà una còpia per a ell mateix i remetrà l'altra a l'empresa en el termini de les 24 hores següents.

• Al mateix temps, l'empresa remetrà la còpia, una vegada emplenada, a l'entitat gestora o a la mútua, si es el cas, en el termini de 5 dies comptats a partir del dia de la seua recepció.

• Si durant el període de baixa es produïra l'extinció del contracte, el treballador està obligat a presentar el comunicat d'alta directament davant l'entitat gestora o la mútua, en el mateix termini fixat per a l'empresa.

• Els servicis mèdics de l'entitat col·laboradora (Mútua o empresa col·laboradora), quan la causa de la baixa mèdica siga deguda a un AT o una MP i afecte a treballadors d'empreses que hagen concertat la protecció de les contingències amb aquestes, o es tracte d'un treballador per compte propi que, així mateix, haja concertat amb una mútua la cobertura de la prestació econòmica d'IT per contingències professionals, no cal remetre, en estos casos, les còpies del comunicat ni a la Inspecció de Servicis Sanitaris de la Seguretat Social o òrgan del corresponent SPS, ni a l'Entitat gestora.

Enfront de les altes mèdiques expedides per les mútues i empreses col·laboradores en els processos d'IT derivats de contingències professionals, anteriors a l'esgotament dels 365 dies, l'interessat podrà iniciar, davant l'entitat gestora, procediment especial de revisió d'aquesta alta.  

Deixant de banda les competències que corresponen als SPS, els metges adscrits al INSS o a l'ISM podran efectuar:

Alta mèdica:

• Fins al compliment de la durada màxima de 365 dies dels processos d'IT del sistema de la Seguretat Social, el INSS i, en el seu cas, l'ISM, a través dels inspectors mèdics adscrits a les entitats esmentades, exerciran les mateixes competències que la Inspecció dels Servicis Sanitaris de la Seguretat Social o òrgan equivalent del respectiu SPS, per emetre una alta mèdica a tots els efectes.

• Quan l'INSS o l'ISM expedisquen l'alta, estos seran els únics competents, a través dels seus propis metges, per emetre una nova baixa mèdica en la situació d'IT si aquella es produeix en un termini de 180 dies següents a l'alta mèdica esmentada per esta o similar patologia.

• La Secretaria d'Estat de la Seguretat Social, a proposta de l'INSS, i mitjançant resolució publicada al BOE,  determinarà la data des de la qual s'assumiran les funcions atribuïdes al paràgraf anterior. (* Des del 19-09-2010, data d'entrada en vigor de la Llei Llei 35/2010,  fins la publicació de la resolució que dicte la Secretaria d'Estat de la Seguretat Social, l'Entitat gestora només podrà emetre propostes d'alta). 

Proposta d'alta mèdica:

• L'entitat gestora o la mútua (en este cas, respecte a situacions d'IT derivades de contingències comunes) podran formular, a través dels servicis mèdics adscrits a este, "propostes motivades" d'alta mèdica, quan consideren que el treballador poguera no estar impedit per al treball, a la vista dels informes mèdics de baixa, confirmació de baixa, informes complementaris i dels reconeixements mèdics practicats.

• Les propostes d'alta arribaran, a través de les Unitats d'Inspecció dels Servicis Sanitaris de la Seguretat Social o organisme similar del corresponent SPS, als facultatius que van expedir els comunicats de baixa i de confirmació, els quals hauran de pronunciar-se, en el termini de 10 dies comptats a partir de la data en què la proposta s'haja posat a disposició de la Unitat d'Inspecció:
  
  
  • Admetent la proposta d'alta, expedint l'informe mèdic d'alta.
  • Confirmant la baixa, indicant els controls mèdics necessaris, comunicant-ho a l'entitat gestora o a la mútua.
  • Si no es produïren expressament i en el termini assenyalat, o la Inspecció de Servicis Sanitaris o organisme corresponent del SPS discrepara del pronunciament realitzat, estos podran acordar l'alta, dins del termini de 15 dies comptats a partir d'aquell en què disposaren de la proposta d'alta, comunicant l'actuació realitzada a l'entitat gestora o a la mútua que haguera formalitzat la proposta.

• Quan una proposta d'alta formulada per una mútua no la resolga el SPS en el termini reglamentari, la mútua pot optar entre:
  
  
  • Reiterar esta proposta davant el SPS i, si no obté contestació, plantejar iniciativa d'alta als servicis mèdics de l'INSS.  
  • Plantejar la iniciativa d'alta mèdica davant els servicis mèdics de l'INSS.
    
• En el cas d'alta estesa pel facultatiu de l'INSS, el comunicat d'alta estarà condicionat a la no disconformitat del SPS i la data d'efectes de l'alta serà el 5è dia hàbil següent a la seua extensió.

• Si el treballador no rep comunicació de l'INSS sobre l'existència de disconformitat pel SPS en el termini de 5 dies hàbils, haurà de presentar davant l'empresa la còpia que està destinada a esta, dins de les 24 hores següents a la data d'efectes de l'alta mèdica. 
  

Esgotat el període de 365 dies en la situació d'IT, l'INSS (o l'ISM) serà l'únic competent per a:

• Reconèixer la situació de pròrroga expressa amb un límit de 180 dies més.

• Determinar la iniciació d'un expedient d'incapacitat permanent.

• Emetre l'alta mèdica. Si l'interessat no està d'acord amb l'alta mèdica emesa per l'Entitat gestora pot manifestar disconformitat en els termes establerts legalment.

PUJAR

Altres informes mèdics de control

Amb independència de tots els comunicats i informes mèdics complementaris esmentats en els apartats anteriors, hauran d'efectuar-se trimestralment, des de l'inici de la situació de IT, els següents informes mèdics de control de la incapacitat:

• La Inspecció dels Servicis Sanitaris de la Seguretat Social o organisme equivalent del respectiu SPS, expedirà un informe mèdic de control on hauran de constar tots els extrems que, mèdicament, justifiquen la necessitat de mantindre el procés d'IT. L'esmentat informe es remetrà, en el termini dels 10 dies següents a la seua expedició, a l'entitat gestora o mútua, segons corresponga.

• En els casos d'empreses que tinguen concertat la cobertura del risc d'accidents de treball i malalties professionals amb una mútua, l'informe mèdic de control l'efectuaran directament els seus servicis mèdics.

PUJAR

Procediment de disconformitat amb l'alta mèdica emesa per l'Entitat gestora des dels 365 dies

• Enfront de la resolució de l'INSS (o de l'ISM), que declare l'extinció de la IT per alta mèdica, l'interessat podrà manifestar la seua disconformitat en el termini màxim dels 4 dies naturals següents a la recepció de la resolució, emplenant el model aprovat a l'efecte per l'entitat gestora.
  
  
• La manifestació de disconformitat es presentarà davant la Inspecció mèdica del SPS, entitat gestora o en qualsevol dels organismes assenyalats a l'article 38.4 de la Llei 30/1992, de 26 de novembre, de règim jurídic de les administracions públiques i del procediment administratiu comú.
  
  
• L'interessat ho comunicarà a l'empresa en el mateix dia que presente l'esmentada disconformitat o en el dia hàbil següent.
  
  
• Si el SPS discrepara del criteri de l'entitat gestora, podrà proposar, en el termini màxim de 7 dies naturals, la reconsideració de la decisió d'aquella, especificant les raons i el fonament de la seua discrepància.
  
  L'entitat gestora haurà de pronunciar-se expressament en el transcurs dels 7 dies naturals següents, notificant la resolució a l'interessat, que també es comunicarà a la inspecció mèdica, en el sentit següent:
  
  
  • Si d'acord amb la proposta reconsiderara l'alta mèdica, es reconeixerà a l'interessat la pròrroga de la seua situació d'IT a tots els efectes.
  • Si, al contrari, es reafirmara en la seua decisió, i per a la qual cosa aportarà les proves complementàries que ho fonamenten, només es prorrogarà la situació d'IT fins a la data de l'última resolució.
    
    
• Si el SPS confirmara la decisió de l'entitat gestora o no efectuara cap pronunciament en el termini dels 11 dies naturals següents a la data de la resolució, adquirirà plens efectes l'alta mèdica esmentada. Durant el període de temps transcorregut entre la data d'alta i aquella en la que esta adquirisca plens efectes es considerarà prorrogada la situació d'IT.
  
  
• L'INSS (o l'ISM) i els SPS hauran de comunicar-se recíprocament, tan ràpidament com siga possible, l'inici del procediment de disconformitat així com totes les decisions que adopten en el desenvolupament del procediment.
  
  
• L'entitat gestora comunicarà al seu torn a l'empresa, tan ràpidament com siga possible, totes les decisions que puguen afectar la duració de la situació de la IT de l'interessat.
  
  
• Les comunicacions entre les EEGG, SPS i les dirigides a l'empresa es realitzaran preferentment per mitjans electrònics o telemàtics.

PUJAR

Procediment de revisió de les altes mèdiques expedides per la Mútua d'AT i MP o l'empresa col·laboradora

Enfront de les altes mèdiques emeses en els processos d'IT derivats de contingències professionals anteriors a l'esgotament del termini dels 365 dies de duració de la situació esmentada, l'interessat podrà iniciar, davant l'entitat gestora competent, el procediment administratiu especial de revisió de l'esmentada alta, en correspondència amb el previst en els apartats següents:

• L'entitat gestora ha de considerar preferent la tramitació del procediment, perquè es dicte resolució en el temps més curt possible.

• L'interessat podrà instar la revisió de l'alta mèdica emesa per l'entitat col·laboradora en el termini de 4 dies naturals següents al de la seua notificació, mitjançant sol·licitud presentada a este efecte davant l'entitat gestora, on manifestarà els motius de la seua disconformitat amb l'esmentada alta, a la qual acompanyarà necessàriament l'historial mèdic previ relacionat amb el procés d'IT del qual es tracte o, si és el cas, còpia de la sol·licitud de l'esmentat historial a l'entitat col·laboradora.

El mateix dia que presente la sol·licitud o al dia hàbil següent ho comunicarà a l'empresa.

• La mera iniciació del procediment suspendrà els efectes de l'alta mèdica emesa, havent d'entendre's prorrogada la situació d'IT derivada de contingència professional durant la tramitació del procediment, mantenint-se, si és el cas, l'abonament de la prestació en la modalitat de pagament delegat, sense perjuí de que posteriorment puguen considerar-se indegudament percebudes les prestacions econòmiques de la IT, en els termes previstos en els paràgrafs següents.

• L'INSS o l'ISM, si és el cas, comunicarà a la mútua d'AT i MP competent l'inici del procediment especial de revisió perquè, en el termini improrrogable de 2 dies hàbils, aporte els antecedents relacionats amb el procés d'IT i informe sobre les causes que van motivar l'emissió de l'alta mèdica. Si no es presentara l'esmentada documentació, es dictarà la resolució que procedisca, tenint en compte la informació facilitada per l'interessat.

La mútua podrà pronunciar-se reconeixent la improcedència de l'alta emesa, el que motivarà sense més tràmit l'arxiu immediat del procediment iniciat per l'interessat davant l'entitat gestora.

• Així mateix, l'entitat gestora competent comunicarà a l'empresa l'inici del procediment en el termini dels 2 dies hàbils següents a la presentació de la sol·licitud per part de l'interessat. Quan l'interessat haguera presentat a l'empresa informe mèdic de baixa emès per SPS, aquella, per tal de coordinar les actuacions procedents, haurà d'informar de la circumstància esmentada l'INSS o l'ISM, amb caràcter immediat.

Al seu torn, quan l'interessat sol·licite una baixa mèdica derivada de contingència comuna i, del reconeixement mèdic, es desprenguera l'existència d'un procés previ d'IT derivat de contingència professional on s'haguera emès una alta mèdica, el SPS haurà d'informar l'interessat sobre la possibilitat d'iniciar, en el termini dels 4 dies naturals següents al de notificació de l'alta mèdica emesa per l'entitat col·laboradora, este procediment especial de revisió i, a més, comunicarà amb caràcter immediat a l'Entitat gestora competent l'existència de dos processos distints d'IT que pogueren estar relacionats.

En estos casos s'iniciarà l'abonament de la prestació d'IT per contingències comunes fins la data de la resolució del procediment, sense perjuí de que quan l'alta expedida per la mútua d'AT i MP de la Seguretat Social no produïsca cap efecte, esta haja de reintegrar a l'entitat gestora la prestació abonada a l'interessat i a este la diferència que resulte al seu favor.

• El director provincial competent de l'entitat gestora corresponent dictarà, en el termini màxim de 15 dies hàbils, a comptar des de l'aportació de la documentació per part de l'entitat col·laboradora, la resolució que corresponga, previ informe preceptiu de l'equip de valoració d'incapacitats que ha d'examinar i valorar el cas concret.

• La resolució que es dicte determinarà la data i efectes de l'alta mèdica o el manteniment de la baixa mèdica fixant, en el seu cas, la contingència de la que deriva el procés d'IT, així com, si és el cas, la improcedència d'altres baixes mèdiques que pogueren haver-se emès durant la tramitació d'este procediment especial pel SPS. En conseqüència, el procediment acabarà amb algun dels següents pronunciaments:

• Confirmació de l'alta mèdica emesa per la mútua d'AT i MP de la Seguretat Social i declaració de l'extinció del procés d'IT en la data de l'alta esmentada.

• Manteniment de la situació d'IT derivada de contingència professional per considerar que l'interessat continua amb malalties que li impedeixen treballar. Per tant, l'alta mèdica emesa per l'entitat col·laboradora no produirà cap efecte.

• Determinació de la contingència, comuna o professional, de la que derive la situació d'IT, quan coincidisquen processos intercurrents en el mateix període de temps i, per tant, existisquen distintes baixes mèdiques. Així mateix, es fixaran els efectes que corresponguen, en el procés d'IT, com a conseqüència de la determinació de la contingència causant.

• Quan l'interessat haguera recuperat la capacitat laboral durant la tramitació del procediment, es podrà declarar sense efectes l'alta mèdica emesa per l'entitat col·laboradora per considerar-la prematura. En estos casos, la resolució determinarà la nova data d'efectes de l'alta mèdica i d'extinció del procés d'IT.
• Quan l'entitat gestora competent confirme l'alta mèdica emesa per l'entitat col·laboradora o establisca una nova data d'extinció de la situació d'IT, es consideraran indegudament percebudes les prestacions econòmiques de la IT, derivada de contingències professionals, que s'hagueren abonat a l'interessat des de la data establerta a la resolució.

• Les comunicacions efectuades entre les EEGG, l'entitat col·laboradora, el SPS i l'empresa es realitzaran preferentment per mitjans electrònics, informàtics o telemàtics que permeten la major rapidesa en la informació.

• Si durant la tramitació d'este procediment especial es complira el termini dels 365 dies de duració de la situació d'IT, l'entitat gestora competent resoldrà de conformitat amb el previst al 128.1a) de la LGSS.

• L'abonament de la prestació, durant la tramitació d'este procediment, serà incompatible amb les rendes derivades de l'exercici de l'activitat professional.

• Les resolucions emeses per l'entitat gestora, en l'exercici de les competències establertes en este procediment, podran considerar-se dictades amb els efectes atribuïts a la resolució d'una reclamació prèvia, de conformitat amb allò que es disposa a l'art. 71 del text refós de la Llei de Procediment Laboral, aprovada per RD Legislatiu 2/1995, de 7 d'abril, que es farà constar a la resolució que es dicte.

PUJAR