Seguridade Social

Competencia das entidades en materia de control da IT

Dende o seu inicio ata o cumprimento do día 365, a competencia en materia de control da situación de incapacidade temporal (IT) corresponde ás seguintes entidades:

• Servizo Público de Saúde (SPS), para emitir partes de baixa, confirmación e alta.

• Instituto Nacional da Seguridade Social (INSS), para emitir altas médicas a todos os efectos e propostas de alta, así como para iniciar o expediente de incapacidade permanente (IP).

• Instituto Social da Mariña (ISM), para emitir baixas e altas (asistencia sanitaria non transferida), altas médicas a todos os efectos e propostas de alta (asistencia sanitaria transferida), así como para iniciar o expediente de IP de traballadores incluídos no ámbito de aplicación do Réxime Especial do Mar.

• Mutuas de Accidentes de Traballo (AT) e Enfermidades Profesionais (EP), para emitir partes de baixa, confirmación e alta por AT e EP e propostas de alta por continxencias comúns.

• Empresas colaboradoras, para emitir partes de baixa, confirmación e alta respecto dos traballadores ao seu servizo, sempre que teñan asumidas as competencias na xestión da asistencia sanitaria e da IT derivadas de accidente de traballo e enfermidade profesional.
  

Esgotado o prazo dos 365 días, o INSS ou o ISM serán os únicos competentes, nos seus respectivos ámbitos, para:

• Recoñecer a situación de prórroga expresa.
• Determinar a iniciación de expediente de IP.
• Emitir a alta médica. 
• Emitir nova baixa médica cando se produza no prazo de 180 meses posterior á alta médica pola mesma ou similar patoloxía.

SUBIR

Parte médico de baixa

A declaración de baixa médica, derivada de continxencias comúns ou profesionais, formularase no correspondente parte médico de baixa de IT, que será expedido inmediatamente despois do recoñecemento do traballador por:

• O facultativo do SPS, cando se trate de continxencias comúns e nas continxencias profesionais cuxa cobertura estea a cargo da Entidade xestora (INSS ou ISM). Este parte médico:
  
  
• Orixina a iniciación de actuacións conducentes á declaración ou denegación do dereito ao subsidio.
  
• Encherase en cuadriplicado exemplar:
  
• O orixinal, destinado á Inspección de Servizos Sanitarios da Seguridade Social ou órgano equivalente do respectivo SPS, e a copia a remitir por este, no prazo de 5 días, á Entidade xestora ou á Mutua de AT e EP da Seguridade Social, deberán conter o diagnóstico, a descrición da limitación na capacidade funcional do traballador e a duración probable do proceso patolóxico.
  
  Se o facultativo que expide o parte non pode determinar a Entidade xestora ou colaboradora, entregará ao traballador, en sobre pechado, a copia destinada a estas entidades, ao obxecto de que o mesmo a remita directamente a aquelas no prazo de 5 días, polo medio máis idóneo, ou ben a presente na propia empresa xunto coa copia que se indica no apartado seguinte.
• As outras dúas copias serán entregadas polo facultativo ao traballador, o cal conservará unha copia para el mesmo e remitirá a outra á empresa no prazo de 3 días contados a partir da data da súa expedición.
• Á súa vez, a empresa remitirá a copia, unha vez cuberta, asinada e selada, á Entidade xestora ou á Mutua, no seu caso, no prazo de 5 días contados a partir do día da súa recepción, agás que esta empresa asumise o pagamento da prestación, derivada de continxencias comúns, en réxime de colaboración voluntaria.
  
• Os servizos médicos da Entidade colaboradora (Mutua ou empresa colaboradora), cando a causa da baixa médica sexa debida a un AT ou unha EP e o traballador preste servizos a unha empresa que concertase a protección destas continxencias coas mesmas, ou se trate dun traballador por conta propia que, así mesmo, concertase cunha Mutua a cobertura da prestación económica de IT por continxencias profesionais. Non será necesario remitir, nestes casos, as copias do parte de baixa nin á Inspección Sanitaria do correspondente SPS, nin á Entidade xestora.

• O INSS ou o ISM, a través dos seus propios médicos, cando a baixa médica se produza no prazo de 180 días seguintes á alta médica emitida pola Entidade xestora e se trate da mesma ou similar patoloxía.

SUBIR

Partes médicos de confirmación da baixa

Os partes médicos de confirmación da baixa, derivada de continxencias comúns ou profesionais, serán expedidos por:

• O facultativo do SPS, cando se trate de continxencias comúns e nas continxencias profesionais cuxa cobertura estea a cargo da Entidade xestora (INSS ou ISM). Estes partes estenderanse:

• Ao 4º día do inicio da situación de incapacidade e, mentres a mesma se manteña, cada 7 días a partir do primeiro parte de confirmación, se a incapacidade deriva de continxencias comúns.

• Aos 7 días naturais seguintes ao inicio da incapacidade e, sucesivamente, cada 7 días a partir do primeiro parte de confirmación, se a incapacidade deriva dun accidente de traballo ou enfermidade profesional.

• En cuadriplicado exemplar:

• O orixinal destinado á Inspección de Servizos Sanitarios da Seguridade Social ou órgano equivalente do respectivo SPS, e a copia a remitir por este, no prazo de 5 días, á Entidade xestora ou á Mutua de AT e EP, deberán conter o diagnóstico, a descrición da limitación na capacidade funcional do traballador que motiva a continuación na situación de IT e a duración probable do proceso patolóxico.
• As outras dúas copias serán entregadas polo facultativo ao traballador, o cal conservará unha copia para el mesmo e remitirá a outra á empresa no prazo de 3 días contados a partir da data da súa expedición. Á súa vez, a empresa remitirá a copia, unha vez enchida, asinada e selada, á Entidade xestora no prazo de 5 días contados a partir do día da súa recepción, agás que a mesma asumise o pagamento da prestación en réxime de colaboración voluntaria.
• Se durante o período de baixa se producise a extinción do contrato, corresponde ao propio traballador presentar ante a Entidade xestora ou a Mutua, no mesmo prazo fixado para a empresa, os partes de confirmación de baixa.
  
  
• O terceiro parte de confirmación, así como os sucesivos partes cunha periodicidade de 4 semanas, deberán ir acompañados dun informe médico complementario, expedido polo facultativo que estenda os partes, no que se recollan as doenzas padecidas, o tratamento prescrito, a evolución das doenzas e a súa incidencia sobre a capacidade funcional, así como a duración probable do proceso.

• Cando o SPS expida o último parte médico de confirmación antes de esgotarse o prazo dos 365 días, comunicará ao interesado no acto de recoñecemento médico que, a partir deste momento, corresponde á Entidade xestora competente o control da súa situación, circunstancia que poñerá en coñecemento da mesma mediante procedemento informático.

• Cumprido o prazo indicado no parágrafo anterior, o SPS non emitirá máis partes de confirmación da baixa médica. Nestes supostos, a Entidade xestora efectuará as comunicacións que procedan ao interesado, á empresa, ao SPS e, no seu caso, ás entidades colaboradoras e ao Servizo Público de Emprego Estatal.
  
  
• Os servizos médicos da Entidade colaboradora (Mutua ou empresa colaboradora), cando a causa da baixa médica sexa debida a un AT ou unha EP e o traballador preste servizos a unha empresa que concertase a protección destas continxencias coas mesmas, ou se trate dun traballador por conta propia que, así mesmo, concertase cunha Mutua a cobertura da prestación económica de IT por continxencias profesionais. Non será necesario remitir, nestes casos, as copias do parte de baixa nin á Inspección Sanitaria do correspondente SPS, nin á Entidade xestora.

SUBIR

Partes de alta durante os 365 primeiros días

Parte médico de alta:

Durante os 365 primeiros días da situación de IT, o parte médico de alta, nos procesos derivados de continxencias comúns ou profesionais, estenderase por:

• O facultativo do SPS, cando se trate de continxencias comúns e nas continxencias profesionais cuxa cobertura estea a cargo da Entidade xestora (INSS ou ISM). Este parte estará precedido dun recoñecemento médico do traballador e expedirase en cuadriplicado:

• O orixinal, destinado á Inspección de Servizos Sanitarios da Seguridade Social ou órgano equivalente do respectivo SPS, e a copia a remitir por este, no prazo de 5 días, á Entidade xestora ou á Mutua de AT e EP da Seguridade Social, deberán conter o resultado e a causa que motiva a alta.

• As outras dúas copias serán entregadas polo facultativo ao traballador, o cal conservará unha copia para el mesmo e remitirá a outra á empresa no prazo das 24 horas seguintes.

• Á súa vez, a empresa remitirá a copia, unha vez enchida, á Entidade xestora ou á Mutua, no seu caso, no prazo de 5 días contados a partir do día da súa recepción.

• Se durante o período de baixa se producise a extinción do contrato, o traballador está obrigado a presentar o parte de alta directamente ante a Entidade xestora ou a Mutua, no mesmo prazo fixado para a empresa.

• Os servizos médicos da Entidade colaboradora (Mutua ou empresa colaboradora), cando a causa da baixa médica derive dun AT ou unha EP e afecte a traballadores de empresas que concertasen a protección destas continxencias coas mesmas, ou se trate dun traballador por conta propia que, así mesmo, concertase cunha Mutua a cobertura da prestación económica de IT por continxencias profesionais, non sendo necesario remitir, nestes casos, as copias do parte nin á Inspección de Servizos Sanitarios da Seguridade Social ou órgano do correspondente SPS, nin á Entidade xestora.

Fronte ás altas médicas expedidas polas Mutuas e empresas colaboradoras nos procesos de IT derivados de continxencias profesionais, con anterioridade ao esgotamento dos 365 días, o interesado poderá iniciar, ante a Entidade Xestora, procedemento especial de revisión desta alta.  

Sen prexuízo das competencias que corresponde aos SPS, os médicos adscritos ao INSS ou ao ISM poderán efectuar:

Alta médica:

• Ata o cumprimento da duración máxima de 365 días dos procesos de IT do sistema da Seguridade Social, o INSS e, no seu caso, o ISM, a través dos inspectores médicos adscritos a estas entidades, exercerán as mesmas competencias que a Inspección dos Servizos Sanitarios da Seguridade Social ou órgano equivalente do respectivo SPS, para emitir unha alta médica a todos os efectos.

• Cando a alta se expedise polo INSS ou o ISM, estes serán os únicos competentes, a través dos seus propios médicos, para emitir unha nova baixa médica na situación de IT se aquela se produce nun prazo de 180 días seguintes á citada alta médica pola mesma ou similar patoloxía.

• A Secretaría de Estado da Seguridade Social, a proposta do INSS, e mediante resolución publicada no BOE,   determinará a data a partir da cal se asumirán as funcións atribuídas no parágrafo anterior. (* Dende o 19-09-2010, data de entrada en vigor da Lei Lei 35/2010,  ata a publicación da resolución que dite a Secretaría de Estado da Seguridade Social, a Entidade xestora soamente poderá emitir propostas de alta). 

Proposta de alta médica:

• A Entidade xestora ou a Mutua (neste caso, respecto a situacións de IT derivadas de continxencias comúns) poderán formular, a través dos servizos médicos adscritos ás mesmas, "propostas motivadas" de alta médica, cando consideren que o traballador puidese non estar impedido para o traballo, á vista dos partes médicos de baixa, confirmación de baixa, informes complementarios e dos recoñecementos médicos practicados.

• As propostas de alta faranse chegar, a través das Unidades de Inspección dos Servizos Sanitarios da Seguridade Social ou órgano similar do correspondente SPS, aos facultativos que expediron os partes de baixa e de confirmación, os cales deberán pronunciarse, no prazo de 10 días contados a partir da data en que a proposta se puxese a disposición da Unidade de Inspección:
  
  
  • Ben admitindo a proposta de alta, expedindo o parte médico de alta.
  • Ben confirmando a baixa, debendo indicar os controis médicos necesarios, comunicándoo á Entidade xestora ou á Mutua.
  • Se non se pronunciasen expresamente e no prazo sinalado, ou a Inspección de Servizos Sanitarios ou órgano correspondente do SPS discrepase do pronunciamento realizado, estes poderán acordar a alta, dentro do prazo de 15 días contados a partir daquel no que dispuxesen da proposta de alta, comunicando a actuación realizada á Entidade xestora ou á Mutua que formalizase a proposta.

• Cando unha proposta de alta formulada por unha Mutua non sexa resolta polo SPS no prazo regulamentario, a Mutua pode optar entre:
  
  
  • Reiterar esta proposta ante o SPS e, se non obtén contestación, presentar iniciativa de alta aos servizos médicos do INSS.  
  • Presentar a iniciativa de alta médica ante os servizos médicos do INSS.
    
• No suposto de alta estendida polo facultativo do INSS, o parte de alta estará condicionado á non desconformidade do SPS e a data de efectos da alta será o 5º día hábil seguinte á súa extensión.

• Se o traballador non recibe no prazo de 5 días hábiles comunicación do INSS sobre a existencia de desconformidade polo SPS, deberá presentar ante a empresa a copia a ela destinada, dentro das 24 horas seguintes á data de efectos da alta médica. 
  

Esgotado o período de 365 días na situación de IT, o INSS (ou o ISM) será o único competente para:

• Recoñecer a situación de prórroga expresa cun límite de 180 días máis.

• Determinar a iniciación dun expediente de incapacidade permanente.

• Emitir a alta médica. Se o interesado non está conforme coa alta médica emitida pola Entidade xestora pode manifestar desconformidade nos termos legalmente establecidos.

SUBIR

Outros informes médicos de control

Con independencia de todos os partes e informes médicos complementarios citados nos apartados anteriores, deberán efectuarse trimestralmente, dende o inicio da situación de IT, os seguintes informes médicos de control da incapacidade:

• A Inspección dos Servizos Sanitarios da Seguridade Social ou órgano equivalente do respectivo SPS expedirá un informe médico de control no que deberán constar todos os extremos que, a xuízo médico, xustifiquen a necesidade de manter o proceso de IT. Este informe será remitido, no prazo dos 10 días seguintes á súa expedición, á Entidade xestora ou Mutua, segundo corresponda.

• Nos casos de empresas que teñan concertada a cobertura do risco de accidentes de traballo e enfermidades profesionais cunha Mutua, o informe médico de control será efectuado directamente polos servizos médicos da mesma.

SUBIR

Procedemento de desconformidade coa alta médica emitida pola Entidade xestora a partir dos 365 días

• Fronte á resolución do INSS (ou do ISM), que declare a extinción da IT por alta médica, o interesado poderá manifestar a súa desconformidade no prazo máximo dos 4 días naturais seguintes á recepción da resolución, cubrindo o modelo aprobado ao efecto pola Entidade xestora.
  
  
• A manifestación de desconformidade presentarase ante a Inspección médica do SPS, Entidade xestora ou en calquera dos órganos sinalados no artigo 38.4 da Lei 30/1992, do 26 de novembro, de réxime xurídico das administracións públicas e do procedemento administrativo común.
  
  
• O interesado comunicarao á empresa no mesmo día en que presente esta desconformidade ou no seguinte día hábil.
  
  
• Se o SPS discrepase do criterio da Entidade xestora, poderá propoñer, no prazo máximo de 7 días naturais, a reconsideración da decisión daquela, especificando as razóns e fundamento da súa discrepancia.
  
  A Entidade xestora deberá pronunciarse expresamente no transcurso dos 7 días naturais seguintes, notificando a resolución ao interesado, que será tamén comunicada á inspección médica, no sentido seguinte:
  
  
  • Se en función da proposta reconsiderase a alta médica, recoñeceráselle ao interesado a prórroga da súa situación de IT a todos os efectos.
  • Se, pola contra, se reafirmase na súa decisión, para o que achegará  as probas complementarias que fundamenten aquela, só se prorrogará a situación de IT ata a data da última resolución.
    
    
• Se o SPS confirmase a decisión da Entidade xestora ou non efectuase pronunciamento algún no prazo dos 11 días naturais seguintes á data da resolución, adquirirá plenos efectos a mencionada alta médica. Durante o período de tempo transcorrido entre a data de alta e aquela na que a mesma adquira plenos efectos considerarase prorrogada a situación de IT.
  
  
• O INSS (ou o ISM) e os SPS deberán comunicarse reciprocamente, o antes posible, o inicio do procedemento de desconformidade así como todas as decisións que adopten no desenvolvemento do procedemento.
  
  
• A Entidade xestora comunicará á súa vez á empresa, o antes posible, todas as decisións que poidan afectar á duración da situación da IT do interesado.
  
  
• As comunicacións entre as EEXX, SPS e as dirixidas á empresa realizaranse preferentemente por medios electrónicos ou telemáticos.

SUBIR

Procedemento de revisión das altas médicas expedidas pola Mutua de AT e EP ou a empresa colaboradora

Fronte ás altas médicas emitidas nos procesos de IT derivados de continxencias profesionais con anterioridade ao esgotamento do prazo dos 365 días de duración desta situación, o interesado poderá iniciar ante a Entidade xestora competente o procedemento administrativo especial de revisión desta alta, de acordo co previsto nos apartados seguintes:

• A tramitación do procedemento debe considerarse preferente pola Entidade xestora, co fin de que se dite resolución no menor tempo posible.

• O interesado poderá instar a revisión da alta médica emitida pola entidade colaboradora no prazo de 4 días naturais seguintes ao da súa notificación, mediante solicitude presentada a tal efecto ante a Entidade xestora, na que manifestará os motivos da súa desconformidade con esta alta, á que achegará necesariamente o historial médico previo relacionado co proceso de IT de que se trate ou, no seu caso, copia da solicitude deste historial á entidade colaboradora.

O mesmo día en que presente a solicitude ou no seguinte día hábil comunicarao á empresa.

• A simple iniciación do procedemento suspenderá os efectos da alta médica emitida, debendo entenderse prorrogada a situación de IT derivada de continxencia profesional durante a tramitación do procedemento, manténdose, no seu caso, o aboamento da prestación na modalidade de pago delegado, sen prexuízo de que posteriormente poidan considerarse indebidamente percibidas as prestacións económicas da IT, nos termos previstos os parágrafos seguintes.

• O INSS ou o ISM, no seu caso, comunicará á Mutua de AT e EP competente o inicio do procedemento especial de revisión para que, no prazo improrrogable de 2 días hábiles, achegue os antecedentes relacionados co proceso de IT e informe sobre as causas que motivaron a emisión da alta médica. Se non se presentase a mencionada documentación, ditarase a resolución que proceda, tendo en conta a información facilitada polo interesado.

A Mutua poderá pronunciarse recoñecendo a improcedencia da alta emitida, o que motivará sen máis trámite o arquivo inmediato do procedemento iniciado polo interesado ante a Entidade xestora.

• Así mesmo, a Entidade xestora competente comunicará á empresa o inicio do procedemento no prazo dos 2 días hábiles seguintes á presentación da solicitude por parte do interesado. Cando o interesado presentase á empresa parte médico de baixa emitido por SPS, aquela, co fin de coordinar as actuacións procedentes, deberá informar desta circunstancia ao INSS ou ao ISM, con carácter inmediato.

Á súa vez, cando o interesado solicite unha baixa médica derivada de continxencia común e, do recoñecemento médico, se desprendese a existencia dun proceso previo de IT derivado de continxencia profesional no que se emitise unha alta médica, o SPS deberá informar ao interesado sobre a posibilidade de iniciar, no prazo dos 4 días naturais seguintes ao de notificación da alta médica emitida pola entidade colaboradora, este procedemento especial de revisión e, ademais, comunicará con carácter inmediato á Entidade xestora competente a existencia de dous procesos distintos de IT que puidesen estar relacionados.

Nestes casos, iniciarase o aboamento da prestación de IT por continxencias comúns ata a data da resolución do procedemento, sen prexuízo de que cando a alta expedida pola Mutua de AT e EP da Seguridade Social non produza efecto algún, esta deba reintegrar á Entidade xestora a prestación aboada ao interesado e a este a diferenza que resulte ao seu favor.

• O Director provincial competente da Entidade xestora correspondente ditará, no prazo máximo de 15 días hábiles, a contar dende a achega da documentación por parte da entidade colaboradora, a resolución que corresponda, previo informe preceptivo do equipo de valoración de incapacidades que debe examinar e valorar o caso concreto.

• A resolución que se dite determinará a data e efectos da alta médica ou o mantemento da baixa médica fixando, no seu caso, a continxencia da que deriva o proceso de IT, así como, no seu caso, a improcedencia doutras baixas médicas que puidesen terse emitido durante a tramitación deste procedemento especial polo SPS. En consecuencia, o procedemento terminará con algún dos seguintes pronunciamentos:

• Confirmación da alta médica emitida pola Mutua de AT e EP da Seguridade Social e declaración da extinción do proceso de IT na data da mencionada alta.

• Mantemento da situación de IT derivada de continxencia profesional por considerar que o interesado continúa con doenzas que lle impiden traballar. Por tanto, a alta médica emitida pola entidade colaboradora non producirá efecto algún.

• Determinación da continxencia, común ou profesional, da que derive a situación de IT, cando coincidan procesos intercorrentes no mesmo período de tempo e, por tanto, existan distintas baixas médicas. Así mesmo, fixaranse os efectos que correspondan, no proceso de IT, como consecuencia da determinación da continxencia causante.

• Cando o interesado recuperase a capacidade laboral durante a tramitación do procedemento, poderase declarar sen efectos a alta médica emitida pola entidade colaboradora por considerala prematura. Nestes casos, a resolución determinará a nova data de efectos da alta médica e de extinción do proceso de IT.
• Cando a Entidade xestora competente confirme a alta médica emitida pola entidade colaboradora ou estableza unha nova data de extinción da situación de IT, consideraranse indebidamente percibidas as prestacións económicas da IT, derivada de continxencias profesionais, que se aboasen ao interesado a partir da data establecida na resolución.

• As comunicacións efectuadas entre as EEXX, a entidade colaboradora, o SPS e a empresa realizaranse preferentemente por medios electrónicos, informáticos ou telemáticos que permitan a maior rapidez na información.

• Se durante a tramitación deste procedemento especial, se cumprise o prazo dos 365 días de duración da situación de IT, a Entidade xestora competente resolverá de conformidade co previsto no artigo 128.1a) da LGSS.

• O aboamento da prestación, durante a tramitación deste procedemento, será incompatible coas rendas derivadas do exercicio da actividade profesional.

• As resolucións emitidas pola Entidade xestora, no exercicio das competencias establecidas neste procedemento, poderán considerarse ditadas cos efectos atribuídos á resolución dunha reclamación previa, de conformidade co disposto no art. 71 do texto refundido da Lei de Procedemento Laboral, aprobado por RD Lexislativo 2/1995, do 7 de abril, o que se fará constar na resolución que se dite.

SUBIR