Seguretat Social

Competència de les entitats en matèria de control a la IT

Des del seu inici fins el compliment del dia 365è, la competència en matèria de control de la situació d'incapacitat temporal (IT) correspon a les entitats següents:

• Servei Públic de Salut (SPS), per emetre comunicats de baixa, confirmació i alta.

• Institut Nacional de la Seguretat Social (INSS), per emetre altes mèdiques amb caràcter general i propostes d'alta, i també per iniciar l'expedient d'incapacitat permanent (IP).

• Institut Social de la Marina (ISM), per emetre baixes i altes (assistència sanitària no transferida), altes mèdiques amb caràcter general i propostes d'alta (assistència sanitària transferida), i també per iniciar l'expedient d'IP de treballadors inclosos en l'àmbit d'aplicació del Règim Especial del Mar.

• Mútues d'accidents de treball (AT) i malalties professionals (MP), per emetre comunicats de baixa, confirmació i alta per AT i MP i propostes d'alta per contingències comunes.

• Empreses col·laboradores per emetre comunicats de baixa, confirmació y alta respecte dels treballadors al seu servei, sempre que tinguin assumides les competències en la gestió de l'assistència sanitària i de la IT derivades d'accident de treball i malaltia professional.
  

Un cop exhaurit el termini dels 365 dies, l' INSS o l'ISM són els únics competents, en els seus àmbits  respectius, per a:

• Reconèixer la situació de pròrroga expressa.
• Determinar la iniciació d'expedient d'incapacitat permanent (IP).
• Emetre l'alta mèdica. 
• Emetre una nova baixa mèdica quan es produeixi en un  termini de 180 dies posteriors a l'alta mèdica per la mateixa patologia o similar.

PUJAR

Part mèdic de baixa

La declaració de baixa mèdica, derivada de contingències comunes o professionals, es formula en el comunicat mèdic de baixa d'IT corresponent, que s'expedeix immediatament després del reconeixement del treballador per:

• El facultatiu de l'SPS, quan es tracti de contingències comunes i de contingències professionals la cobertura de les quals estigui a càrrec de l'entitat gestora (INSS o ISM). El comunicat mèdic esmentat:
  
  
• Origina la iniciació d'actuacions que donen lloc a la declaració o denegació del dret al subsidi.
  
• Es complimentarà en exemplar quadruplicat:
  
• L'original, destinat a la Inspecció de Serveis Sanitaris de la Seguretat Social o òrgan equivalent de l'SPS respectiu, i la còpia que aquest ha de remetre en el termini de 5 dies a l'entitat gestora o a la Mútua d'AT i MP de la Seguretat Social, han d'incloure el diagnòstic, la descripció de la limitació en la capacitat funcional del treballador i la durada probable del procés patològic.
  
  Si el facultatiu que expedeix el comunicat mèdic no pot determinar l'entitat gestora o col·laboradora, lliura al treballador, en un sobre tancat, la còpia destinada a aquestes entitats, perquè aquest els hi enviï directament en el termini de 5 dies, pel mitjà més adient, o bé la presenti a la mateixa empresa juntament amb la còpia que s'indica a l'apartat següent.
• Les altres dues còpies seran lliurades pel facultatiu al treballador, qui conservarà una còpia per a ell mateix i remetrà l'altra a l'empresa en el termini de 3 dies comptats a partir de la data d'expedició.
• Al seu torn, l'empresa enviarà la còpia, un cop emplenada, signada i segellada, a l'entitat gestora o a la mútua, si escau, en el termini de 5 dies comptats a partir del dia de recepció, llevat que l'empresa esmentada hagi assumit el pagament de la prestació, derivada de contingències comunes, en règim de col·laboració voluntària.
  
• Els serveis mèdics de l'entitat col·laboradora (mútua o empresa col·laboradora), quan la causa de la baixa mèdica sigui deguda a un AT o una MP i el treballador presti serveis a una empresa que hagi concertat la protecció d'aquestes contingències amb aquestes, o quan es tracti d'un treballador pel seu compte que, també, hagi concertat amb una mútua la cobertura de la prestació econòmica d'IT per contingències professionals. En aquests casos, no cal remetre les còpies del comunicat mèdic de baixa ni a la Inspecció Sanitària del Servei Públic de Salut corresponent, ni a l'entitat gestora.

• L'INSS o l'ISM, a través dels seus propis metges, quan la baixa mèdica es produeixi en el termini de 180 dies següents a l'alta mèdica emesa per l'entitat gestora i es tracti de la mateixa patologia o una de similar.

PUJAR

Parts mèdics de confirmació de la baixa

Els parts mèdics de confirmació de la baixa, derivada de contingències comunes o professionals, seran expedits per:

• El facultatiu de l'SPS,quan es tracti de contingències comunes i de contingències professionals la cobertura de les quals estigui a càrrec de l'entitat gestora (INSS o ISM). Aquests parts s'estendran:

• Al 4t dia de l'inici de la situació d'incapacitat i, mentre aquesta es mantingui, cada 7 dies a partir del primer part de confirmació, si la incapacitat deriva de contingències comunes.

• Als 7 dies naturals següents a l'inici de la incapacitat i, successivament, cada 7 dies a partir del primer part de confirmació, si la incapacitat deriva d'un accident de feina o malaltia professional.

• En exemplar quadruplicat:

• L'original, destinat a la Inspecció de Serveis Sanitaris de la Seguretat Social o òrgan equivalent del respectiu SPS, i la còpia que cal que aquest remeti, en el termini de 5 dies, a l'Entitat gestora o a la Mútua d'AT i MP de la Seguretat Social, han d'incloure el diagnòstic, la descripció de la limitació en la capacitat funcional del treballador que motiva la continuació en la situació d'IT i la durada probable del procés patològic.
• Les altres dues còpies seran lliurades pel facultatiu al treballador, qui conservarà una còpia per a ell mateix i remetrà l'altra a l'empresa en el termini de 3 dies comptats a partir de la data d'expedició. Al seu torn, l'empresa remetrà la còpia, un cop complimentada, signada i segellada, a l'Entitat gestora en el termini de 5 dies comptats a partir del dia de recepció, llevat que aquesta hagi assumit el pagament de la prestació en règim de col·laboració voluntària.
• Si durant el període de baixa es produeix l'extinció del contracte, correspon al mateix treballador presentar a l'entitat gestora o la mútua, en el mateix termini fixat per a l'empresa, els comunicats de confirmació de baixa.
  
  
• El tercer comunicat de confirmació, i també els comunicats successius amb una periodicitat de 4 setmanes, han d'anar acompanyats d'un informe mèdic complementari, expedit pel facultatiu que lliuri els comunicats, on es recullin les malalties que pateix, el tractament prescrit, l'evolució de les malalties i la seva incidència sobre la capacitat funcional, i també la durada probable del procés.

• Quan l'SPS expedeix l'últim comunicat mèdic de confirmació abans que s'exhaureixi el termini dels 365 dies, comunica a l'interessat en l'acte de reconeixement mèdic que, a partir d'aquest moment, correspon a l'entitat gestora competent el control de la seva situació, circumstància que ha de posar en coneixement d'aquesta mitjançant procediment informàtic.

• Un cop complert el termini assenyalat al paràgraf anterior, l'SPS no emeten més comunicats de confirmació de la baixa mèdica. En aquests casos, l'entitat gestora efectua les comunicacions que pertoquin a l'interessat, a l'empresa, a l'SPS i, si escau, a les entitats col·laboradores i al Servei Públic d'Ocupació Estatal.
  
  
• Els serveis mèdics de l'entitat col·laboradora (mútua o empresa col·laboradora),quan la causa de la baixa mèdica sigui deguda a un AT o una MP i el treballador presti serveis a una empresa que hagi concertat la protecció d'aquestes contingències amb aquestes, o quan es tracti d'un treballador pel seu compte que, també, hagi concertat amb una mútua la cobertura de la prestació econòmica d'IT per contingències professionals. En aquests casos, no cal remetre les còpies del comunicat mèdic de baixa ni a la Inspecció Sanitària del Servei Públic de Salut corresponent, ni a l'entitat gestora.

PUJAR

Comunicats d'alta durant els 365 primers dies

Comunicat mèdic d'alta:

Durant els  365 primers  dies de la situació d'IT, el comunicat mèdic d'alta, en els processos derivats de contingències comunes o professionals, s'estén per:

• El facultatiu de l'SPS, quan es tracti de contingències comunes i de contingències professionals la cobertura de les quals estigui a càrrec de l'entitat gestora (INSS o ISM). Aquest part serà precedit d'un reconeixement mèdic del treballador i s'expedirà en quadruplicat:

• L'original, destinat a la Inspecció de Serveis Sanitaris de la Seguretat Social o òrgan equivalent del respectiu SPS, i la còpia que aquest ha de remetre en el termini de 5 dies a l'entitat gestora o a la Mútua d'AT i MP de la Seguretat Social, han d'incloure el resultat i la causa que motiva l'alta.

• Les altres dues còpies seran lliurades pel facultatiu al treballador, el qual conservarà una còpia per a ell mateix i remetrà l'altra a l'empresa en el termini de les 24 hores següents.

• Al seu torn, l'empresa remetrà la còpia, un cop complimentada, a l'Entitat gestora o a la Mútua, si escau, en el termini de 5 dies comptats a partir del dia de recepció.

• Si durant el període de baixa es produís l'extinció del contracte, el treballador té l'obligació de presentar el part d'alta directament a l'Entitat gestora o la Mútua, en el mateix termini fixat per a l'empresa.

• Els serveis mèdics de l'entitat col·laboradora (mútua o empresa col·laboradora), quan la causa de la baixa mèdica derivi d'un  AT o una MP i afecti a treballadors d'empreses que hagin concertat la protecció d'aquestes contingències amb la mútua o empresa col·laboradora, o quan es tracti d'un treballador pel seu compte que també hagi concertat amb una mútua la cobertura de la prestació econòmica d'IT per contingències professionals. En aquests casos no cal enviar les còpies del comunicat mèdic ni a la Inspecció de Serveis Sanitaris de la Seguretat Social o òrgan del Servei Públic de Salut corresponent, ni a l'Entitat gestora.

Enfront de les altes mèdiques expedides per les mútues i empreses col·laboradores en els processos d'IT derivats de contingències professionals, amb anterioritat a l'exhauriment dels 365 dies, l'interessat pot iniciar, davant l'entitat gestora, procediment especial de revisió d'aquesta alta.  

Sense perjudici de les competències que correspon als SPS, els metges adscrits a l'INSS o a l'ISM poden efectuar:

Alta mèdica:

• Fins al compliment de 365 dies dels processos d'IT del sistema de la Seguretat Social, l'INSS i, quan s'escaigui, l'ISM, a través dels inspectors mèdics adscrits a aquestes entitats, exerceixen les mateixes competències que la Inspecció dels Serveis Sanitaris de la Seguretat Social o l'òrgan equivalent del respectiu SPS, per emetre una alta mèdica amb caràcter general.

• Quan l'alta s'hagi expedit per l'INSS o l'ISM, aquests són els únics competents, a través dels seus propis metges, per emetre una nova baixa mèdica en la situació d'IT si es produeix en un termini de 180 dies següents a l'alta mèdica esmentada per a la mateixa patologia o una de similar.

• La Secretaria d'Estat de la Seguretat Social, a proposta de l'INSS, i mitjançant resolució publicada al BOE,   determinarà la data a partir de la qual s'assumiran les funcions atribuïdes en el paràgraf anterior. (* Des del 19-09-2010, data d'entrada en vigor de la Llei Llei 35/2010,  fins a la publicació de la resolució que dicti la Secretaria d'Estat de la Seguretat Social, l'entitat gestora només podrà emetre propostes d'alta). 

Proposta d'alta mèdica:

• L'entitat gestora o la mútua (en aquest cas, pel que fa a situacions d'IT derivades de contingències comunes) poden formular, a través dels serveis mèdics adscrits a aquestes, "propostes motivades" d'alta mèdica, quan considerin que el treballador pot no estar impedit per al treball, a la vista dels comunicats mèdics de baixa, confirmació de baixa, informes complementaris i dels reconeixements mèdics practicats.

• Les propostes d'alta es faran arribar, a través de les Unitats d'Inspecció dels Serveis Sanitaris de la Seguretat Social o òrgan similar del corresponent SPS, als facultatius que van expedir els comunicats de baixa i de confirmació, els quals s'hauran de pronunciar, en el termini de 10 dies comptats a partir de la data en què la proposta s'hagi posat a disposició de la Unitat d'Inspecció:
  
  
  • Bé per admetre la proposta d'alta, i expediran el part mèdic d'alta.
  • Bé per confirmar la baixa, i hauran d'indicar els controls mèdics necessaris i comunicar-ho a l'Entitat gestora o a la Mútua.
  • Si no es pronuncien expressament i en el termini assenyalat, o la Inspecció de Serveis Sanitaris o òrgan corresponent del SPS discrepa del pronunciament realitzat, aquests poden acordar l'alta, dins del termini de 15 dies comptats a partir del dia en què disposin de la proposta d'alta, i comunicaran l'actuació realitzada a l'entitat gestora o a la mútua que hagi formalitzat la proposta.

• Quan la proposta d'alta formulada per una mútua no es resolgui per l'SPS en el termini reglamentari, la mútua pot optar entre:
  
  
  • Reiterar aquesta proposta a l'SPS i, si no obté una resposta, plantejar iniciativa d'alta als serveis mèdics de l'INSS.  
  • Plantejar la iniciativa d'alta mèdica als serveis mèdics de l'INSS.
    
• En el cas d'alta estesa pel facultatiu de l'INSS, el comunicat d'alta  està condicionat a la no disconformitat de l'SPS i la data d'entrada en vigor de l'alta és el 5è dia hàbil següent al de la seva extensió.

• Si el treballador no rep en el termini de 5 dies hàbils una comunicació de l'INSS sobre l'existència de disconformitat per l'SPS, cal que presenti a l'empresa la còpia que li correspon, dins de les 24 hores següents a la data d'entrada en vigor de l'alta mèdica. 
  

Un cop exhaurit el període de 365 dies en la situació d'IT, l'INSS (o l'ISM) és l'únic competent per a:

• Reconèixer la situació de pròrroga expressa amb un límit de  180 dies  més.

• Determinar la iniciació d'un expedient d'incapacitat permanent.

• Emetre l'alta mèdica. Si l'interessat no està d'acord amb l'alta mèdica emesa per l'entitat gestora, pot manifestar disconformitat en els termes legalment establerts.

PUJAR

Altres informes mèdics de control

Amb independència de tots els comunicats i informes mèdics complementaris esmentats als apartats anteriors, amb caràcter trimestral i des de l'inici de la situació d'
IT, cal efectuar els informes mèdics de   control de la incapacitat següents: 

• La Inspecció dels Serveis Sanitaris de la Seguretat Social o òrgan equivalent del respectiu SPS, expedeix un informe mèdic de control en què han de constar tots els aspectes que, segons el parer del metge, justifiquen la necessitat de mantenir el procés d'IT. Aquest informe serà remès, en el termini dels 10 dies següents a l'expedició, a l'Entitat gestora o Mútua, segons correspongui.

• En els casos d'empreses que tinguin concertada la cobertura del risc d'accidents de feina i malalties professionals amb una Mútua, l'informe mèdic de control serà efectuat directament pels serveis mèdics de la Mútua.

PUJAR

Procediment de disconformitat amb l'alta mèdica emesa per l'entitat gestora a partir dels 365 dies

• Enfront de la resolució de l'INSS (o de l'ISM), que declara l'extinció de la IT per alta mèdica, l' interessat pot manifestar la seva disconformitat en el termini màxim de 4 dies naturals següents a la recepció de la resolució, per a la qual cosa ha d'emplenar el model aprovat amb aquesta finalitat per l'entitat gestora.
  
  
• Cal presentar la manifestació de disconformitat a la inspecció mèdica de l'SPS, l'entitat gestora  o a qualsevol dels òrgans assenyalats a l'article 38.4 de la Llei 30/1992, de 26 de novembre, de règim jurídic de les administracions públiques i del procediment administratiu comú.
  
  
• Cal que l'interessat ho comuniqui a l'empresa el mateix dia en què presenti aquesta disconformitat o el dia hàbil següent
  
  
• Si l'SPS discrepa del criteri de l'entitat gestora, aquesta pot proposar, en el termini màxim de 7 dies naturals, la reconsideració de la decisió de l'entitat gestora tot especificant els motius i fonament de la seva discrepància.
  
  Cal que l'entitat gestora es pronunciï expressament en el transcurs dels 7 dies naturals següents, amb la notificació de la resolució a l'interessat i també a la inspecció mèdica, en el sentit següent:
  
  
  • Si en funció de la proposta, reconsidera l'alta mèdica, es reconeix a l'interessat la pròrroga de la situació d'incapacitat temporal amb caràcter general.
  • En canvi, si l'entitat gestora manté la seva decisió aportant proves complementàries que la fonamentin, només es prorroga la situació d'incapacitat temporal fins a la data de la darrera resolució.
    
    
• Si l'SPS confirma la decisió de l'entitat gestora o no es   pronuncia en aquest sentit en el termini dels 11 dies naturals següents a la data de la resolució,  l'alta mèdica esmentada adquireix efectes plens. Durant el període de temps transcorregut entre la data d'alta i la data en què aquesta adquireix plens efectes, es considera prorrogada la situació d'IT.
  
  
• L'INSS (o l'ISM) i els SPS han de comunicar-se, recíprocament i com més aviat millor, l'inici del procediment de disconformitat, i també totes les decisions que adoptin en el desenvolupament del procediment.
  
  
• L'entitat gestora comunica al seu torn a l'empresa i con més aviat millor, totes les decisions que poden afectar la durada de la situació de la IT de l'interessat.
  
  
• Les comunicacions entre les EEGG, SPS i les que s'adrecin a l'empresa es faran preferentment per mitjans electrònics o telemàtics.

PUJAR

Procediment de revisió de les altes mèdiques expedides per la mútua d'AT i MP o l'empresa col·laboradora

Enfront de les altes mèdiques emeses en els processos d'IT derivats de contingències professionals abans de l'esgotament del termini dels  365 dies  de durada d'aquesta situació, l'interessat pot iniciar davant l'entitat gestora competent, el procediment administratiu especial de revisió d'aquesta alta, d'acord amb allò que preveuen els apartats següents:

• L'entitat gestora ha de considerar que la tramitació del procediment és preferent perquè es dicti resolució com més aviat millor.

• L‎'interessat pot instar la revisió de l'alta mèdica emesa per l'entitat col·laboradora en el termini de 4 dies naturals següents al de la seva notificació, mitjançant sol·licitud presentada amb aquesta finalitat a l'entitat gestora, on manifesti els motius de la seva disconformitat amb aquesta alta, i acompanyant-la necessàriament de l'historial mèdic previ relacionat amb el procés d'IT en qüestió o, si escau, còpia de la sol·licitud d'aquest historial a l'entitat col·laboradora.

Cal que l'interessat ho comuniqui a l'empresa el mateix dia en què presenti aquesta sol·licitud o el  dia hàbil següent.

• La mera iniciació del procediment suspèn els efectes de l'alta mèdica emesa, i es considera que la situació d'IT derivada de contingència professional es prorroga durant la tramitació del procediment. Es manté, si escau, l'abonament de la prestació en la modalitat de pagament delegat, sense perjudici que, amb posterioritat, es considerin percebudes indegudament les prestacions econòmiques de la IT, en els termes previstos en els paràgrafs següents.

• L'INSS o l'ISM, si escau, comunica a la Mútua d'AT i MP competent l'inici del procediment especial de revisió perquè, en el termini improrrogable de 2 dies hàbils, aporti els antecedents relacionats amb el procés d'IT i informe sobre les causes que va motivar l'emissió de l'alta mèdica. Si no es presenta la documentació esmentada, es dicta la resolució que correspongui, tenint en compte la informació facilitada per l'interessat.

La mútua es pot pronunciar reconeixent la improcedència de l'alta emesa, el que motiva, sense cap més tràmit, l'arxiu immediat del procediment iniciat per l'interessat davant l'entitat gestora.

• Així mateix, l'entitat gestora competent comunica a l'empresa l'inici del procediment en el termini dels 2 dies hàbils següents a la presentació de la sol·licitud per part de l'interessat. Quan l'interessat presenti a l'empresa un comunicat mèdic de baixa emès per l'SPS, cal que l'empresa, amb la finalitat de coordinar les actuacions corresponents, informi d'aquesta circumstància a l'INSS o a l'ISM, amb caràcter immediat.

Al seu torn, quan l'interessat sol·liciti una baixa mèdica derivada de contingència comuna i del reconeixement mèdic i es desprengui l'existència d'un procés previ d'IT derivat de contingència professional en què s'hagi emès una alta mèdica, l'SPS ha d'informar l'interessat sobre la possibilitat d'iniciar, en el termini dels 4 dies naturals següents al de la notificació de l'alta mèdica emesa per l'entitat col·laboradora, aquest procediment especial de revisió i, a més a més, ha de comunicar, amb caràcter immediat  a l'entitat gestora competent, l'existència de dos processos diferents d'IT que puguin estar relacionats.

En aquests casos, s'inicia l'abonament de la prestació d'IT per contingències comunes fins a la data de la resolució del procediment, sense perjudici que quan l'alta expedida per la Mútua d'AT i MP de la Seguretat Social no produeixi cap efecte, aquesta hagi de reintegrar a l'entitat gestora la prestació abonada a l'interessat i a aquest la diferència que resulti a favor seu.

• El director provincial competent de l'entitat gestora corresponent dicta, en el termini màxim de 15 dies hàbils, a comptar des de l'aportació de la documentació per part de l'entitat col·laboradora, la resolució que correspongui, previ informe preceptiu de l'equip de valoració d'incapacitats que ha d'examinar i valorar el cas concret.

• La resolució que es dicti determina la data i efectes de l'alta mèdica o el manteniment de la baixa mèdica i fixa, si escau, la contingència de la que deriva el procés d'IT, i també, si escau, la improcedència d'altres baixes mèdiques que s'hagin emès durant la tramitació d'aquest procediment especial per part de l'SPS. En conseqüència, el procediment acaba amb algun dels pronunciaments següents:

• Confirmació d'alta mèdica emesa per la Mútua d'AT i MP de la Seguretat Social i declaració de l'extinció del procés d'IT en la data de l'alta esmentada.

• Manteniment de la situació d'IT derivada de contingència professional per considerar que l'interessat continua amb malalties que l'impedeixen treballar. Per tant, l'alta mèdica emesa per l'entitat col·laboradora no produeix cap efecte.

• Determinació de la contingència, comuna o professional, de la que derivi la situació d'IT, quan coincideixin processos intercurrents en el mateix període de temps i, per tant, existeixin diverses baixes mèdiques. Així mateix, es fixen a l'efecte que correspongui, en el procés d'IT, com a conseqüència de la determinació de la contingència causant.

• Quan l'interessat hagi recuperat la capacitat laboral durant la tramitació del procediment, es pot declarar sense efectes l'alta mèdica emesa per l'entitat col·laboradora per considerar-la prematura. En aquests casos, la resolució determina la nova data d'entrada en vigor de l'alta mèdica i d'extinció del procés d' IT.
• Quan l'entitat gestora competent confirmi l'alta mèdica emesa per l'entitat col·laboradora o estableixi una nova data d'extinció de la situació d'IT, es consideran indegudament percebudes les prestacions econòmiques de la IT, derivada de contingències professionals, que s'hagin abonat a l'interessat a partir de la data establerta en la resolució.

• Les comunicacions efectuades entre les entitats gestores, l'entitat col·laboradora, l'SPS i l'empresa s'efectuen preferentment per mitjans electrònics, informàtics o telemàtics de manera que permetin la major rapidesa en la informació.

• Si durant la tramitació d'aquest procediment especial, es compleix el termini dels 365 dies de durada de la situació d'IT, l'entitat gestora competent resol de conformitat amb allò que preveu l'art. 128.1a) de la LGSS.

• L'abonament de la prestació, durant la tramitació d'aquest procediment, és incompatible amb les rendes derivades de l'exercici de l'activitat professional.

• Les resolucions emeses per l'entitat gestora, en l'exercici de les competències establertes en aquest procediment, es poden considerar dictades amb els efectes atribuïts a la resolució d'una reclamació prèvia, de conformitat amb allò que preveu l'art. 71 del Text refós de la Llei de procediment laboral, aprovat pel RD legislatiu 2/1995, de 7 d'abril, la qual cosa s'ha de fer constar a la resolució que es dicti.

PUJAR