Gestion et contrôle / Contestations

Compétence des organismes en matière de contrôle de l’IT

Du début jusqu’à l’écoulement du 365e jour, la compétence en matière de contrôle de la situation d’incapacité temporaire (IT) revient aux organismes suivants :

  • Service Public de Santé (SPS), pour émettre des arrêts de travail, des certificats de confirmation et de reprise du travail.
  • L’Institut National de la Sécurité Sociale (INSS), pour émettre des certificats médicaux à tous effets, ainsi que pour ouvrir les procédures d’incapacité permanente (IP). L’INSS est aussi compétent pour délivrer l’arrêt de travail en cas de rechute d’un processus de moins de 365 jours, achevé par un certificat de reprise du travail délivré par le médecin de l’INSS.
  • Institut Social de la Marine (ISM), pour émettre arrêts de travail et certificats de reprise (assistance sanitaire non transférée), certificats médicaux à tous effets, ainsi que pour ouvrir les procédures d’IP de travailleurs inclus dans le cadre de l’application du Régime Spécial de la Mer.
  • Mutuelles Collaboratrices de la Sécurité Sociale pour émettre des arrêts de travail, des certificats de confirmation et de reprise pour AT et MP et des propositions de certificats pour risques communs.
  • Entreprises collaboratrices, pour émettre des arrêts de travail, certificats de confirmation et de reprise concernant les travailleurs à leur service, sous réserve qu’elles assument les compétences dans la gestion de l’assistance sanitaire et de l’IT découlant d’accidents du travail et de maladies professionnelles.

Une fois le délai de 365 jours écoulé,l’INSS ou l’ISM seront l’unique organisme compétent, dans leur cadre respectif, pour :

  • Reconnaître la situation de prorogation expresse.
  • Déterminer le lancement de la procédure d’IP.
  • Émettre le certificat de reprise du travail. 
  • Émettre un nouvel arrêt de travail lorsqu’il se produit, dans le délai de 180 jours calendaires suivant le certificat de reprise du travail pour la même pathologie ou une pathologie similaire.

Types de processus d’IT en fonction de la durée estimée

  1. Processus à durée estimée très courte : inférieure à cinq jours calendaires.
  2. Processus à durée estimée très courte : de 5 à 30 jours calendaires.
  3. Processus à durée estimée moyenne : de 31 à 60 jours calendaires.
  4. Processus à durée estimée longue : plus de 61 jours calendaires.

Il revient au médecin qui délivre l’arrêt de travail et le certificat de prolongation de déterminer, au moment où il le délivre, la durée estimée du processus.

Le médecin pourra par la suite modifier cette durée estimée en conséquence de la modification ou de la mise à jour du diagnostic ou de l’évolution de la santé du travailleur. À cet effet, suivant les dispositions de l’article 2.4 du Décret Royal 625/2014, du 18 juillet, il délivrera un certificat de prolongation qui comprendra la nouvelle durée estimée et, le cas échéant, l’encadrement du processus dans un type différent des types prévus dans la rubrique précédente.

Arrêt de travail

L’arrêt de travail pour incapacité temporaire, quel que soit le risque déterminant, sera délivré immédiatement après la visite médicale du travailleur, par le médecin l’ayant ausculté, qui utilisera pour cela le modèle figurant comme annexe I de l’Arrêté ESS/1187/2015, du 15 juin

Processus à durée estimée très courte : inférieure à cinq jours calendaires.

Si le médecin du service public de santé ou de la mutuelle considère qu’il s’agit d’un processus à durée estimée très courte, il délivrera l’arrêt de travail et le certificat de reprise du travail lors du même acte médical. Il utilisera pour cela un seul formulaire, où il indiquera :

  • les données relatives à l’arrêt de travail,
  • les données relatives à la reprise et la date de reprise, qui pourra coïncider avec le jour de l’arrêt ou être comprise dans les trois jours calendaires suivants.

Modification de la durée du processus : Certificat de prolongation.

Cependant, le travailleur pourra demander à passer une visite médicale le jour fixé pour la reprise, et le médecin, s’il considère que le travailleur n’a pas retrouvé sa capacité de travail, pourra modifier la durée du processus initialement estimée et délivrer, à cet effet, un certificat de prolongation de l’arrêt de travail. Ce premier certificat de prolongation, qui ôtera tout effet à la reprise prévue sur l’arrêt de travail, mentionnera le diagnostic, la nouvelle durée estimée et le type de processus, ainsi que la date de la prochaine visite médicale.

Autres processus d’IT

Si le médecin du service public de santé ou de la mutuelle considère qu’il s’agit d’un processus à durée estimée courte, moyenne ou longue, il indiquera sur l’arrêt de travail, la date de la prochaine visite médicale prévue, qui n’excédera en aucun cas :

  • sept jours calendaires après la date de l’arrêt de travail, dans les cas de processus à durée estimée courte ou moyenne, 
  • quatorze jours calendaires dans les cas de processus à durée estimée longue.

À la date de la première visite médicale, le certificat de reprise du travail sera délivré ou, si l’arrêt doit être prolongé, le premier certificat de prolongation.

Compétence pour la délivrance des arrêts de travail :

  • Service public de santé, de processus d’IT dérivés de :

risques communs des travailleurs de la Sécurité Sociale

risques professionnels des travailleurs des entreprises dont ces risques sont couverts par l’INSS

  • Service médical de la mutuelle collaboratrice de la Sécurité Sociale de processus d’IT dérivés de risques professionnels de :

travailleurs d’entreprises associées à une mutuelle.

travailleurs indépendants adhérents d’une mutuelle pour la protection de ces risques.

  • Médecin de l’entreprise collaboratrice volontaire dans la gestion des risques professionnels : processus d’IT dérivés des risques professionnels des travailleurs de ces entreprises.
     
  • Inspecteur médical de l’INSS /l’ISM : arrêts de travail pour rechutes d’un processus de moins de 365 jours terminé par un certificat de reprise du travail délivré par le médecin de l’INSS
     
  • L’INSS, par le biais de l’EVI / du CEI :

arrêts de travail après certificat de reprise du travail sans déclaration d’Incapacité Permanente formalisés avant les 365 jours d’IT

arrêts de travail après certificat de reprise du travail sans déclaration d’Incapacité Permanente formalisés entre 366 et 545 jours d’IT

Informations mentionnées sur l’arrêt de travail.

L’arrêt de travail mentionnera les données à caractère personnel du travailleur ainsi que la date de l’arrêt, le risque à l’origine de l’arrêt, le code de diagnostic, le code national de profession du travailleur, la durée estimée du processus et, le cas échéant, une explication si le processus consiste en une rechute d’un processus antérieur, ainsi que, dans ce cas, la date de l’arrêt du processus qui en est à l’origine.

De même, il mentionnera la date de la prochaine visite médicale.

Remise d’exemplaires au travailleur :

Le médecin délivrant les avis d’arrêt de travail, de prolongation et de reprise, remettra au travailleur deux copies de l’avis en question, une pour lui et une autre pour son entreprise.

Certificats médicaux de confirmation de l'arrêt maladie

Les avis de prolongation seront délivrés par le médecin correspondant du service public de santé, ou de la mutuelle si l'incapacité temporaire dérive d'un risque professionnel couvert par la mutuelle, qui utilisera le modèle figurant comme annexe II.

Règles pour la délivrance de l'avis en fonction de la durée estimée du processus :

  • Dans les processus à durée estimée très courte : les avis de prolongation ne seront pas nécessaires, sauf en cas de modification de la durée du processus d'IT.
  • Processus à durée estimée courte : le premier avis de prolongation sera délivré dans un délai maximal de sept jours civils à compter de la date de l'arrêt de travail. Le deuxième avis de prolongation et les avis successifs seront délivrés tous les quatorze jours civils, au maximum.
  • Processus à durée estimée moyenne : le premier avis de prolongation sera délivré dans un délai maximal de sept jours civils à compter de la date de l'arrêt de travail. Le deuxième avis de prolongation et les avis successifs seront délivrés tous les vingt-huit jours civils, au maximum.
  • Processus à durée estimée longue : le premier avis de prolongation sera délivré dans un délai maximal de quatorze jours civils à compter de la date de l'arrêt de travail. Le deuxième avis de prolongation et les avis successifs seront délivrés tous les trente-cinq jours civils, au maximum.

Modification ou mise à jour du diagnostic ou variation de la durée estimée.

  • En cas de modification ou de mise à jour du diagnostic ou de variation de la durée estimée en fonction de l'évolution de l'état de santé du travailleur, un avis de prolongation sera délivré dans lequel figurera le diagnostic mis à jour, la nouvelle durée estimée et la date de la prochaine visite médicale. Les avis de prolongation postérieurs seront délivrés en fonction de la nouvelle durée estimée.

Assistance médicale par un autre SPS.

  • Si un travailleur en situation d'IT reçoit l'assistance sanitaire d'un service public de santé autre que celui qui le soignait auparavant, cette circonstance figurera sur l'avis de prolongation immédiatement antérieur, dans la rubrique correspondante. Cet avis mentionnera également la date à laquelle la prochaine visite médicale doit être faite par le nouveau service public de santé.

Remise d’exemplaires au travailleur :

  • Le médecin délivrant les arrêts de travail, certificats de prolongation et de reprise du travail, remettra au travailleur deux copies du document en question, un pour lui et un autre pour son entreprise.

365 jours en IT.

  • Le médecin du service public de santé ou le médecin de la mutuelle en cas de risque professionnel couvert par cette dernière, quand il délivrera le dernier avis de prolongation avant la fin de la durée de 365 jours civils, indiquera au travailleur, lors de la visite médicale, qu'une fois écoulé ce délai de 365 jours, le contrôle du processus reviendra à l'INSS, suivant les dispositions de l'article 170 du Texte Remanié de la Loi Générale de Sécurité Sociale, et l'informera qu'il ne délivrera plus d'avis de prolongation. Ceci sans préjudice que le service public de santé ou la mutuelle continue à assurer l'assistance sanitaire requise par son état de santé.
  • À cet effet, sur cet avis de prolongation, au lieu de la date de la prochaine visite médicale, le médecin remplira la rubrique correspondant à la prise de contrôle par l'INSS, en indiquant le dernier jour de la période de 365 jours civils en situation d'IT.
  • Le service public de santé communiquera par voie électronique à l'INSS la date de fin de la période de 365 jours, dès son expiration et, en tout état de cause, au plus tard le premier jour civil suivant.

IT à charge d'une mutuelle. Communication de l'INSS au terme de 330 jours.

  • Pour les processus au sein desquels les indemnités sont à la charge d'une mutuelle, quel que soit le risque dont elles dérivent, l'INSS informera immédiatement la mutuelle que le processus a atteint la durée de 330 jours civils d'après les données existant dans les bases de données du système, en indiquant que, passé 365 jours, l'organisme de gestion exercera les compétences qui lui reviennent conformément à l'article 170 du Texte Remanié de la Loi Générale de Sécurité Sociale, approuvé par le Décret-loi Royal 8/2015, du 30 octobre.
  • S'agissant de processus dérivés de risques professionnels, après avoir reçu la communication indiquée et avant que l'incapacité temporaire atteigne la durée de 345 jours civils, la mutuelle pourra faire à l'INSS une proposition motivée d'action dans un des sens indiqués dans l'article 128.1.a) mentionné, au deuxième paragraphe. Cette proposition ne sera pas contraignante pour l'INSS.
  • Cet Institut dictera une résolution expresse dans l'exercice des compétences mentionnées, quel que soit le risque.

Rapports Médicaux Complémentaires

Dans les procédures d’incapacité temporaire dont la gestion incombe au service public de santé et la durée prévue est supérieure à 30 jours calendaires, le deuxième rapport de confirmation de l’arrêt sera accompagné d’un rapport médical complémentaire délivré par le médecin ayant prorogé la durée indiquée dans le rapport précédent.

Il indiquera les maladies dont le travailleur souffre, le traitement médical prescrit, les examens médicaux, le cas échéant, l’évolution des maladies et leur incidence sur la capacité fonctionnelle de l’intéressé.

Dans les procédures dont la durée initialement prévue est inférieure ou égale à la période estimée, ledit rapport médical complémentaire devra être joint au rapport de confirmation de l’arrêt qui pourrait être délivré, le cas échéant, une fois le délai de 30 jours calendaires dépassé.

Les rapports médicaux complémentaires seront nécessairement mis à jour tous les deux rapports de confirmation d’arrêt ultérieur.

Certificats de reprise du travail pendant les 365 premiers jours

Certificat de reprise du travail.

  • Le certificat de reprise du travail après une incapacité temporaire, quel que soit le risque déterminant, sera délivré immédiatement après la visite médicale du travailleur, par le médecin l’ayant ausculté, qui utilisera pour cela le modèle figurant comme annexe I de l’Arrêté ESS/1187/2015, du 15 juin.
  • Le certificat de reprise du travail déterminera la fin de la situation d’incapacité temporaire et des indemnités correspondantes, le jour même de la délivrance du certificat, sans préjudice que les services sanitaires correspondants continuent à assurer au travailleur l’assistance sanitaire requise par son état de santé.
  • Le certificat de reprise du travail déterminera l’obligation pour le travailleur de retourner à son poste de travail le jour même de la prise d’effet du certificat.

Cas de reprise du travail :

  • En plus des cas de reprise du travail prévus lors de la délivrance des arrêts de travail et indépendamment de la durée estimée du processus, le certificat de reprise du travail pour guérison ou amélioration permettant d’effectuer le travail habituel sera délivré si le médecin considère que le travailleur a retrouvé sa capacité de travail, ou suite à la déclaration d’incapacité permanente, ou pour début d’une situation de maternité.
  • Si le travailleur ne se rend pas à la visite médicale prévue dans les arrêts de travail et certificats de prolongation, le certificat de reprise du travail pourra être délivré pour non-présentation de l’intéressé.

Compétence pour la délivrance des certificats de reprise du travail :

  • Service public de santé, de processus d’IT dérivés de :
    • Risques communs des travailleurs de la Sécurité Sociale 
    • Risques professionnels des travailleurs des entreprises dont ces risques sont couverts par l’INSS
  • Inspecteur médical des Services Publics de Santé de processus d’IT dérivés de :
    • Risques communs
    • Risques professionnels des travailleurs des entreprises dont ces risques sont couverts par l’INSS
  • Service médical de la mutuelle collaboratrice de la Sécurité Sociale de processus d’IT dérivés de risques professionnels de :
    • Travailleurs d’entreprises associées à une mutuelle.
    • Travailleurs indépendants adhérents d’une mutuelle pour la protection de ces risques.
  • Médecin de l’entreprise collaboratrice volontaire dans la gestion des risques professionnels :
    • Processus d’IT dérivés des risques professionnels des travailleurs de ces entreprises.
  • Inspecteur médical de l’INSS / l’ISM :
    • Certificat de reprise du travail par le médecin de l’INSS.

Informations figurant sur le certificat de reprise du travail

  • Il devra contenir la cause de la reprise, le code de diagnostic définitif et la date de l’arrêt de travail initial.

Remise d’exemplaires au travailleur :

  • Le médecin délivrant les arrêts de travail, certificats de prolongation et de reprise du travail, remettra au travailleur deux copies du document en question, un pour lui et un autre pour son entreprise.

Proposition de reprise du travail :

  • Quand la proposition de reprise formulée auprès du Service Public de Santé par une mutuelle n’est pas résolue et notifiée dans le délai de cinq jours (onze jours jusqu’au 1er mars 2015, deuxième Disposition transitoire du RD 625/2014, du 18 juillet), la mutuelle pourra demander la reprise à l’INSS ou, le cas échéant, à l’ISM, conformément aux compétences prévues dans la Disposition supplémentaire 52 de la Loi Générale de la Sécurité Sociale. 
  • L’organisme de gestion prendra sa décision dans le délai de quatre jours (8 jours jusqu’au 1er mars 2015, deuxième Disposition transitoire du RD 625/2014, du 18 juillet) suivant sa réception.
  • Après l’examen médical du travailleur, si le médecin considère que le travailleur est en mesure de travailler, il délivrera le certificat de reprise du travail à tous les effets.

Une fois écoulé le délai de 365 jours en situation d’IT, l’INSS (ou l’ISM) sera l’unique compétent pour :

  • Reconnaître la situation de prorogation expresse limitée à 180 jours de plus.

  • Déterminer l’ouverture d’une procédure d’incapacité permanente.

  • Émettre le certificat de reprise du travail. Si l’intéressé n’est pas d’accord avec le certificat de reprise du travail délivré par l’Organisme de gestion, il pourra manifester son désaccord dans les conditions légalement établies.

Autres rapports médicaux de contrôle

Dans les processus dont la gestion revient au service public de santé, chaque trimestre, à compter de la date de début de l’arrêt de travail, l’inspection médicale du service public de santé ou le médecin généraliste, sous la supervision de son inspection médicale, délivrera un rapport de contrôle de l’incapacité dans lequel il devra se prononcer expressément sur tous les points qui justifient, d’un point de vue médical, la nécessité de maintenir le processus d’incapacité temporaire du travailleur.

Rôle du travailleur

Arrêt de travail

Le travailleur reçoit deux copies de l’arrêt de travail : l’une servant de justificatif et l’autre à présenter à l’entreprise – l’exemplaire qui lui est adressé – dans un délai de trois jours, à compter de la date d’expédition de l’arrêt.

Les jours sont considérés comme étant calendaires et le calcul sera effectué à compter du jour suivant le jour de délivrance de l’arrêt.

Certificat de confirmation de l’arrêt de travail

Le travailleur reçoit deux copies de la confirmation de l’arrêt de travail : l’une servant de justificatif et l’autre à présenter à l’entreprise – l’exemplaire qui lui est adressé – dans un délai de trois jours, à compter de la date d’expédition de l’arrêt.
 
Les jours sont considérés comme étant calendaires et le calcul sera effectué à compter du jour suivant le jour de délivrance de l’arrêt.

Si le contrat de travail a pris fin, le travailleur doit présenter le certificat de prolongation directement à l’organisme de gestion ou à la Mutuelle (ou à l’entreprise si celle-ci est collaboratrice volontaire) dans le délai fixé pour l’entreprise, c’est-à-dire sous trois jours à compter de sa réception, qui seront calculés à compter de la remise du certificat par le médecin.

Certificat de reprise du travail

Le travailleur reçoit deux copies du certificat de reprise du travail : l’une servant de justificatif et l’autre à présenter à l’entreprise dans les vingt-quatre heures suivantes.

Si le contrat de travail a pris fin, le travailleur doit présenter le certificat de reprise du travail directement à la Mutuelle ou à l’organisme de gestion (ou à l’entreprise si celle-ci est collaboratrice volontaire) dans le délai fixé pour l’entreprise, c’est-à-dire sous vingt-quatre heures à compter de sa réception.

Processus à durée très courte :

Le travailleur présentera à l’entreprise la copie de l’arrêt de travail / du certificat de reprise du travail qui lui est destinée dans les 24 heures suivant la date de reprise. Exceptionnellement, si le médecin délivre le premier certificat de prolongation car il considère que le travailleur n’a pas récupéré sa capacité de travail, le travailleur le présentera à l’entreprise dans les 24 heures suivant sa délivrance, avec l’arrêt de travail initial.

Cependant, si le contrat de travail prend fin pendant la situation d’incapacité temporaire, à partir de ce moment-là, le travailleur devra présenter la copie des certificats de prolongation et de reprise du travail destinée à l’entreprise, à l’organisme de gestion ou à la mutuelle couvrant les indemnités pour incapacité temporaire, dans les mêmes délais que ceux indiqués au paragraphe précédent.

Processus d’IT en paiement direct

Dans les processus d’incapacité temporaire concernés par le paiement direct des indemnités par l’organisme de gestion ou collaborateur, il reviendra aux intéressés de leur présenter les arrêts de travail / certificats de reprise du travail, ou de prolongation, en utilisant pour cela la copie destinée à l’entreprise.

Manquement à ces obligations

Ne pas fournir à l’organisme correspondant ou à l’entreprise, lorsque cela est requis, les données nécessaires à l’affiliation ou à l’inscription à la Sécurité Sociale et, le cas échéant, les modifications de ces données, ne pas communiquer la situation de cumul d’emplois et, en général, manquer aux devoirs d’information sont considérés comme des faits constituant une infraction légère. (Loi sur les Infractions et les Sanctions de l’Ordonnance Sociale approuvée par le Décret-Loi Royal nº 5/2000 du 4 août).

Décret Royal 625/2014, du 18 juillet et Arrêté ESS/1187/2015, du 15 juin

Procédure de désaccord avec le certificat de reprise du travail émis par l’Organisme de gestion à partir des 365 jours

  • Face àla décision de l’INSS (ou de l’ISM), qui déclare la fin du droit à l’allocation d’IT pour reprise du travail, l’intéressé pourra manifester son désaccord dans un délai maximal de 4 jours calendaires suivant la réception de la décision, en remplissant le formulaire approuvé à cet effet par l’Organisme de gestion.

  • La déclaration de désaccord devra être présentée à l’Inspection médicale du SPS, à l’Organisme de gestion ou auprès de tout organisme indiqué dans l’article 38.4 de la Loi 30/1992, du 26 novembre, relative au régime juridique des administrations publiques et à la procédure administrative commune.

  • L’intéressé le communiquera à l’entreprise le même jour qu’il présente ce désaccord ou le jour ouvrable suivant.

  • Si le SPS diverge du critère de l’Organisme de gestion,il pourra être proposé, dans un délai maximal de 7 jours, une reconsidération de la décision de ce dernier, en spécifiant les raisons et les fondements de cette divergence.

    L’Organisme de gestion devra expressément se prononcer dans les 7 jours suivants, en notifiant sa décision à l’intéressé, qui sera également communiquée à l’inspection médicale, comme suit :

    • Si, la proposition reconsidère la reprise du travail, il sera reconnu à l’intéressé la prorogation de sa situation d’IT à tous effets.
    • Si, au contraire, la décision est réaffirmée, pour laquelle des preuves complémentaires et de fond devront être apportées, la situation d’IT ne sera prorogée que jusqu’à la date de la dernière décision.

  • Si le SPS confirme la décision de l’Organisme de gestion ou ne se prononce pas dans le délai de 11 jours suivant la date de la décision,ledit certificat de reprise du travail produira tous ses effets. Durant la période de temps écoulée entre la date du certificat de reprise du travail et la date de prise d’effet de ce dernier, la situation d’IT est considérée comme étant prolongée.

  • L’INSS (ou l’ISM) et les SPS devront se communiquer réciproquement, le plus rapidement possible, le début de la procédure de désaccord, ainsi que toutes les décisions adoptées lors du déroulement de la procédure.

  • L’Organisme de gestion communiquera à son tour à l’entreprise, le plus rapidement possible, toutes les décisions susceptibles d’affecter la durée de la situation d’IT de l’intéressé.

  • Les communications entre les EEGG, les SPS et celles dirigées à l’entreprise seront réalisées de préférence par voie électronique ou télématique.
  • La procédure de désaccord ne s’applique pas dans la Communauté Autonome de Catalogne, les médecins de l’Institut Català d’Avaluacions Médiques i Sanitàries (ICAMS) exerçant les compétences attribuées à ceux de l’INSS.

Procédure de révision des certificats de reprise du travail délivrés par la Mutuelle Collaboratrice de la Sécurité Sociale ou l’entreprise collaboratrice

Face à des certificats de reprise du travail délivrés lors de procédures d’IT découlant de risques professionnels avant l’expiration du délai de 365 jours de ladite situation, l’intéressé pourra initier, auprès de l’Organisme de gestion compétent, la procédure administrative spéciale de révision de ce certificat, conformément à ce que prévoient les paragraphes suivants :

  • Le traitement de la procédure doit, de préférence, être effectué par l’Organisme de gestion, afin que la résolution soit prise dans les plus brefs délais.
  • L’intéressé pourra demander la révision du certificat de reprise du travail délivré par l’organisme collaborateur dans le délai de 10 jours ouvrables suivant la notification, via une demande présentée à cet effet à l’Organisme de Gestion compétent, dans laquelle il manifestera les raisons de son désaccord avec ledit certificat. Afin que l’Organisme de Gestion connaisse les antécédents médico-cliniques, la demande mentionnée sera obligatoirement accompagnée du dossier médical préalable en lien avec le processus d’incapacité temporaire en question, ou le cas échéant, d’une copie de la demande de ce dossier à l’organisme collaborateur.

    L’intéressé entamant la procédure de révision le communiquera à l’entreprise le jour-même de la présentation de sa demande ou le jour ouvrable suivant.
  • Le simple fait d’initier la procédure suspendra les effets du certificat médical de reprise délivré, la situation d’IT d’origine professionnelle devant s’entendre comme étant prorogée pendant le traitement de la procédure et, le cas échéant, en conservant le versement de la prestation selon la modalité de paiement délégué, sans préjudice du fait qu’a posteriori les prestations financières de l’IT pourraient être considérées comme ayant été indûment perçues, conformément aux termes prévus par les paragraphes suivants.
  • L’INSS ou l’ISM, le cas échéant, communiquera à la Mutuelle Collaboratrice avec la Sécurité Sociale compétente le début de la procédure spéciale de révision, afin qu’elle rapporte dans un délai non renouvelable de 4 jours ouvrables, les antécédents liés à la procédure d’incapacité temporaire et qu’elle fournisse des informations sur les causes ayant motivé la délivrance du certificat de reprise du travail. Si la documentation mentionnée n’est pas présentée, la décision ayant été prise sera prononcée, en tenant compte des informations fournies par l’intéressé.

    La Mutuelle Collaboratrices de la Sécurité Sociale pourra se prononcer comme ayant admis le manque de fondement du certificat de reprise du travail émis, ce qui motivera sans démarche supplémentaire l’archivage immédiat de la procédure débutée par l’intéressé auprès de l’Organisme de gestion.
  • De la même manière, l’Organisme de Gestion compétent communiquera à l’entreprise le début de la procédure dans un délai de 2 jours ouvrables suivant la présentation de la demande par l’intéressé. Lorsque l’intéressé aura présenté à l’entreprise le certificat d’arrêt de travail émis par le SPS, celle-ci, afin de coordonner les actions dérivées,devra informer immédiatement de cette circonstance l’INSS ou l’ISM.

    À son tour, lorsque l’intéressé demandera un arrêt de travail dérivé de risques communs l’existence d’une procédure préalable d’incapacité temporaire dérivée de risques professionnels dans laquelle il aurait émis un certificat de reprise du travail sera connue, le Service Public de Santé devra informer l’intéressé de la possibilité de débuter, dans un délai de 10 jours calendaires suivant la notification du certificat de reprise du travail émis par l’organisme partenaire, cette procédure spéciale de révision et, de plus, communiquera immédiatement à l’Organisme de gestion compétent l’existence de deux procédures distinctes d’IT qui pourraient être liées.

    Dans ce cas, le versement de l’allocation d’IT pour risques communs commencera, jusqu’à la date de décision de la procédure, indépendamment du fait que le certificat de reprise du travail envoyé par la Mutuelle Collaboratrices de la Sécurité Sociale ne produise aucun effet, la Sécurité Sociale devra rembourser à l’Organisme de gestion la prestation versée à l’intéressé et à celui-ci la différence qui résulte en sa faveur.
  • Le Directeur provincial compétent de l’Organisme de gestion correspondant prononcera, dans un délai maximal de 15 jours ouvrables, à compter de la fourniture de la documentation par l’organisme collaborateur, la décision pertinente, après rapport obligatoire de l’équipe d’évaluation des handicaps qui étudiera et évaluera le cas concret.
  • La décision prononcée déterminera la date et les effets du certificat de reprise du travail ou le maintien de l’arrêt de travail fixant, le cas échéant, la condition de laquelle découle la procédure d’IT, ainsi que, le cas échéant, la non-admissibilité d’autres arrêts de travail susceptibles d’avoir été délivrés durant le traitement de la procédure spéciale par le SPS. En conséquence, la procédure sera close par la délivrance de l’un des documents suivants :
    • Confirmation du certificat de reprise du travail émis par la Mutuelle Collaboratrice de la Sécurité Sociale et déclaration de fin de la procédure d’IT à la date de la reprise mentionnée.
    • Maintien de la situation d’IT découlant d’un risque professionnel en considérant que l’intéressé présente toujours des troubles qui l’empêchent de travailler. Par conséquent, le certificat de reprise du travail délivré par l’organisme collaborateur ne produira aucun effet.
    • Détermination du risque, commun ou professionnel, duquel découle la situation d’IT, lorsque des procédures intercurrentes coïncident pendant la même période et qu’il existe donc des arrêts de travail distincts. De même, les effets correspondant seront fixés dans la procédure d’IT, en conséquence de la détermination du risque responsable.
    • Si l’intéressé recouvre sa capacité de travail pendant le traitement de la procédure, le certificat de reprise du travail, délivré par l’organisme collaborateur, pourra être déclaré sans effets en le considérant prématuré. Dans ces cas, la décision devra déterminer la nouvelle date de prise d’effet du certificat de reprise du travail et d’extinction de la procédure d’IT.
  • Lorsque l’Organisme de gestion compétent confirmera le certificat de reprise du travail délivré par l’organisme collaborateur ou établira une nouvelle date d’extinction de la condition d’IT, les prestations financières de l’IT, découlant d’un risque professionnel, qui auraient été versées à l’intéressé à compter de la date établie par la décision seront considérées comme indûment perçues.
  • Les communications effectuées entre les EEGG, l’organisme collaborateur, le SPS et l’entreprise seront réalisées de préférence par voie électronique, informatique ou télématique, permettant une plus grande rapidité de l’information.
  • Si, durant le traitement de cette procédure spéciale, le délai de 365 jours de la situation d’IT est atteint, l’Organisme de gestion compétent prendra sa décision conformément à ce qui est prévu dans l’article 170 de la LGSS.
  • Le versement de la prestation, pendant le traitement de cette procédure, sera incompatible avec les revenus dérivés de l’exercice de l’activité professionnelle.
  • Les décisions émises par l’Organisme de gestion, dans l’exercice des compétences établies dans cette procédure, pourront être considérées prononcées avec les effets attribués à la décision d’une réclamation préalable, conformément aux dispositions de l’article 71 de la Loi 36/2011, du 10 octobre, portant règlement de la juridiction sociale, ce qui devra figurer dans la décision prononcée.

Procédure de détermination du risque entraînant l’incapacité temporaire

OUVERTURE DE LA PROCÉDURE

La procédure visant à déterminer le risque entraînant les processus d’IT pourra être ouverte à partir de la date d’émission de l’arrêt de travail : 

  1. D’office, à l’initiative de l’Institut National de la Sécurité Sociale (INSS), ou en conséquence d’une demande motivée de l’Inspection du Travail et de la Sécurité Sociale, du Service Public de Santé (SPS) compétent pour gérer l’assistance sanitaire de la Sécurité Sociale, ou sur proposition de l’Institut Social de la Marine (ISM). 
  2. À la demande du travailleur ou de son représentant légal. 
  3. Sur demande des mutuelles collaboratrices de la Sécurité Sociale ou des entreprises collaboratrices, pour les sujets qui les concernent directement.

Les demandes devront être accompagnées de toute la documentation nécessaire afin de pouvoir déterminer le risque, y compris des rapports et tests médicaux éventuellement effectués.

Le travailleur est dirigé vers le SPS par la mutuelle.

Le médecin de la mutuelle qui assistera le travailleur, après examen médical obligatoire et, le cas échéant, réalisation des tests correspondants, pourra initialement considérer que la pathologie responsable est de caractère commun, et diriger le travailleur vers le SPS pour son traitement, sans préjudice de lui dispenser l’assistance nécessaire en cas d’urgence ou de risque vital. À cet effet, il remettra au travailleur un rapport médical contenant la description de la pathologie et l’indication de son diagnostic, le traitement dispensé et les motifs justifiant la détermination du risque responsable comme risque commun, rapport qu’il accompagnera des rapports relatifs aux tests éventuellement effectués.

Délivrance d’un arrêt de travail par le SPS.

Demande de détermination du risque du travailleur

Si, après lecture du rapport de la mutuelle, le travailleur se rend auprès du SPS et que le médecin de ce service délivre un arrêt de travail pour risque commun, le bénéficiaire pourra formuler une réclamation en lien avec la considération octroyée au risque auprès de l’INSS, qui sera traitée et résolue en appliquant la procédure régulée dans l’article 6 du Décret Royal 1430/2009, du 11 septembre.

Ouverture d’office d’un dossier de détermination de risques

Pour sa part, le médecin qui délivrera l’arrêt de travail pourra formuler son désaccord envers la considération du risque octroyé par la mutuelle, dans les termes établis dans l’article 6 mentionné dans le paragraphe précédent, sans préjudice que le certificat médical produise tous ses effets.

Communication de l’ouverture de la procédure aux intéressés. Demande de rapports.

L’INSS communiquera l’ouverture de la procédure au SPS compétent, à la mutuelle d’accidents du travail et de maladies professionnelles de la Sécurité Sociale ou à l’entreprise collaboratrice, suivant le cas, quand la procédure n’aura pas été ouverte à leur demande et pour les sujets qui les concernent, afin que, dans le délai non reconductible de quatre jours ouvrables, ils fournissent les antécédents liés au cas dont ils disposent ainsi que les renseignements sur le risque dont dérive, selon eux, le processus pathologique, et les motifs de ce processus.

Le travailleur sera également informé de l’ouverture de la procédure, quand celle-ci n’aura pas été réalisée à sa demande. Il sera aussi informé qu’il dispose d’un délai de dix jours ouvrables pour fournir les documents et formuler les allégations qu’il estime opportunes.

De même, l’INSS pourra demander les rapports et effectuer toutes les actions considérées comme nécessaires à la détermination, la connaissance et la vérification des données en vertu desquelles il doit prendre une décision.

DÉMARCHE

L’équipe d’évaluation des incapacités délivrera obligatoirement un rapport qu’elle transmettra au directeur provincial de l’INSS, dans lequel elle se prononcera sur le risque ayant entraîné le processus de cette incapacité.

Une fois le rapport de l’équipe d’évaluation des incapacités délivré, le directeur provincial compétent de l’INSS dictera la décision correspondante dans le délai maximal de quinze jours ouvrables à compter de l’apport des documents par les parties intéressées, ou de l’échéance des délais concédés lors de la communication de l’ouverture du dossier.

Dans le cadre de l’application du Régime Spécial des Travailleurs de la Mer, le rapport de l’équipe d’évaluation des incapacités correspondante sera formulé auprès du directeur provincial de l’ISM, afin qu’il prenne la décision correspondante et qu’il procède à sa postérieure notification aux parties intéressées.
 
DÉCISION

La décision prise devra se prononcer sur les points suivants :

  1. Détermination du risque, commun ou professionnel, dont dérive la situation d’incapacité temporaire et si le processus correspond ou non à une rechute d’un processus antérieur. 
  2. Effets correspondants, dans le processus d’IT, en conséquence de la détermination du risque responsable, quand des maladies dérivées de divers risques coïncident dans le temps. 
  3. Sujet responsable des prestations financières et sanitaires.

Effets de la résolution. Modification de risque :

De risque commun à risque professionnel.

Si le SPS a délivré un arrêt de travail pour risques communs, le versement de la prestation d’IT correspondante sera initié jusqu’à la date de résolution de la procédure, sans préjudice, si la résolution détermine le caractère professionnel du risque, que la mutuelle le couvrant doive verser à l’intéressé la différence résultant en sa faveur, et rembourser à l’organisme de gestion, le cas échéant, la prestation versée à sa charge, par le biais de la compensation des sommes correspondantes, ainsi qu’au SPS, le coût de l’assistance sanitaire rendue. De même, si le risque professionnel incombe à l’organisme de gestion, celui-ci versera à l’intéressé les différences qui lui reviennent.

De risque professionnel à risque commun.

Il sera procédé de même si la résolution détermine le caractère commun du risque, modifiant la qualification antérieure de risque professionnel, et si la protection a été dispensée par une mutuelle. Celle-ci devra être remboursée par l’organisme de gestion et le SPS des frais générés par les prestations financières et d’assistance jusqu’à la somme correspondant à ces prestations en considération de leur caractère commun. De même, la mutuelle, si elle protégeait les deux risques, effectuera les compensations correspondantes sur ses comptes.

Communication de la décision. Recours.

La décision sera communiquée à l’intéressé, à l’entreprise, à la mutuelle et au SPS. Les communications effectuées entre les organismes de gestion, la mutuelle et l’entreprise seront réalisées de préférence par voie électronique, informatique ou télématique, ce qui permet une plus grande rapidité de transmission de l’information.

Les décisions émises par l’organisme de gestion, dans l’exercice des compétences établies dans l’article 6 du RD 1430/2009, du 11 septembre, pourront être considérées prononcées avec les effets attribués à la décision d’une réclamation préalable, conformément aux dispositions de l’article 71 de la Loi 36/2011, du 10 octobre, portant règlement de la juridiction sociale.

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