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Gestion et contrôle / Contestations



Depuis son commencement jusqu'au 365ème jour, la compétence en matière de contrôle de la situation d'incapacité temporaire (IT) correspond aux organismes suivants :

  • Service de santé publique (SPS), pour délivrer des certificats d'arrêt, confirmation et exeat.
  • Institut national de la Sécurité sociale (INSS), pour délivrer des exeat médicaux à toutes fins et propositions d'exeat, ainsi que pour entamer d'office un dossier d'Incapacité Permanente (IP).
  • Institut social de la Marine (ISM), pour délivrer des arrêts et  exeat (assistance sanitaire non transférée) des exeat médicaux à toutes fins et des propositions d'exeat (assistance sanitaire transférée), ainsi que pour entamer d'office un dossier d'incapacité permanente concernant les travailleurs inclus dans le cadre d'application du Régime Spécial de la Mer.
  • Mutuelles des accidents de travail (AT) et Maladies professionnelles (MP), pour délivrer des certificats d'arrêt, confirmation et exeat pour AT et MP et propositions d'exeat pour des risques communs.
  • Les entreprises partenaires, pour délivrer des certificats d'arrêt, confirmation et exeat concernant les travailleurs à leur service, à conditions qu'elles assument les compétences dans la gestion de l'assistance sanitaire et de l'IT dérivées d'un accident du travail et de maladie professionnelle.

Lorsque le délai de 365 jours est terminé, l' INSS ou l'ISM seront les seuls compétents, dans leurs domaines respectifs, pour :

  • Reconnaître la situation de prorogation expresse.
  • Déterminer le début d'un dossier d'IP.
  • Délivrer l'exeat médical. 
  • Délivrer un nouvel arrêt médical lorsqu'il se produit dans un délai de 180 jours après l'exeat médical pour la même pathologie ou similaire.


La déclaration d'arrêt maladie, dérivée de risques communs ou professionnels, sera formulée sur le certificat médical correspondant, qui sera délivré immédiatement après l'examen du travailleur par :


  • Le médecin du SPS, lorsqu'il s'agit de risques communs et pour les risques professionnels dont la couverture est à la charge de l'organisme de gestion (INSS ou ISM). Ce certificat médical :

    • Sera à l'origine de l'initiation d'actions conduisant à la déclaration ou la dénégation du droit à la subvention.
    • Il sera émis en quatre exemplaires :
      • L'original, adressé à l'Inspection des services sanitaires de la Sécurité sociale ou l'organe équivalent du service public de santé respectif, et la copie que celui-ci devra remettre, dans un délai de 5 jours, à l'organe de gestion ou, le cas échéant, à la mutuelle d'accidents du travail et de maladies professionnelles de la Sécurité sociale, devront contenir le diagnostic, la description de la limite de la capacité fonctionnelle du travailleur et la durée probable du processus pathologique.

        Si le médecin qui délivre le certificat est dans l'impossibilité de déterminer l'organe de gestion ou l'organe partenaire, il remettra au travailleur, dans une enveloppe fermée, l'exemplaire destiné à ces organes, afin que celui-ci le remette à cet organe dans un délai de 5 jours par le moyen le plus adéquat, ou bien qu'il le présente à l'entreprise avec la copie indiquée dans la section suivante.
      • Les deux autres exemplaires seront délivrés par le médecin au travailleur qui conservera un exemplaire pour lui-même et remettra l'autre à l'entreprise dans un délai de 3 jours à partir de la date de leur émission.
      • À son tour, l'entreprise remettra l'exemplaire, une fois rempli, signé et cacheté, à l'organe de gestion ou à la Mutuelle, le cas échéant, dans un délai de 5 jours à partir du jour de sa réception, à moins que cette entreprise n'assume le paiement de la prestation, dérivée d'éventualités communes, en régime de collaboration volontaire.
  • Les services médicaux de l'organisme partenaire (Mutuelle ou entreprise partenaire), quand la cause de l'arrêt maladie est due à un accident du travail ou une maladie professionnelle et que le travailleur travaille dans une entreprise couverte pour de telles éventualités par une Mutuelle, ou s'il s'agit d'un travailleur indépendant également couvert par une mutuelle qui versera une prestation économique d'incapacité temporaire (IT) pour risques professionnels. Dans ces cas, il ne sera nécessaire de remettre aucun document à l'Inspection sanitaire du Service de la santé publique (SPS) correspondant ou à l'organe de gestion.
  • L'INSS ou l'ISM, par le biais de leurs propres médecins, lorsque l'arrêt médical se produit dans un délai de 180 jours suivant l'exéat médical délivré par  l'organisme de gestion  et qu'il s'agit de la même pathologie ou d'une pathologie similaire.


Les certificats médicaux de confirmation de l'arrêt maladie, ayant des causes communes ou professionnelles, seront délivrés par :

  • Le médecin du SPS, lorsqu'il s'agit de risques communs et pour les risques professionnels dont la couverture est à la charge de l'organisme de gestion (INSS ou ISM). Ces certificats seront établis :
    • Le 4ème jour à partir du début de la situation d'incapacité et, tant que cette situation dure, tous les 7 jours à partir du premier certificat de confirmation, si l'incapacité dérive de causes communes.
    • Sept jours après le début de l'incapacité, puis tous les 7 jours à partir du premier certificat de confirmation, si l'incapacité dérive d'un accident du travail ou d'une maladie professionnelle.
    • En quatre exemplaires :
      • L' original, destiné à l'inspection des services sanitaires de la Sécurité sociale ou l'organe équivalent du service de la santé publique, et l'exemplaire remis par le service public, dans un délai de 5 jours, à l'organe de gestion ou à la Mutuelle des accidents du travail et des maladies professionnelles de la Sécurité sociale, devront contenir le diagnostic, la description de la limitation de la capacité fonctionnelle du travailleur qui motive le poursuite de la situation d'inaptitude à travailler et la durée probable du processus pathologique.
      • Les deux autres exemplaires seront délivrés par le médecin au travailleur qui conservera un exemplaire pour lui-même et remettra l'autre à l'entreprise dans un délai de 3 jours à partir de la date de leur émission. À son tour, l'entreprise remettra l'exemplaire, une fois rempli, signé et cacheté, à l'organe de gestion dans un délai de 5 jours à partir du jour de sa réception, à moins que cette entreprise n'assume le paiement de la prestation en régime de collaboration volontaire.
      • Si l'extinction du contrat venait à se produire durant la période d'arrêt, le travailleur lui-même est chargé de présenter à l'organe de gestion ou à la Mutuelle, dans le même délai fixé pour l'entreprise, les certificats de confirmation d'arrêt.

    • Le troisième certificat de confirmation, ainsi que les suivants, à un intervalle de 4 semaines, devront être accompagnés d'un rapport médical complémentaire, envoyé par le médecin qui délivre les rapports dans lesquels sont consignés les symptômes, le traitement prescrit, l'évolution des symptômes et leur incidence sur la capacité fonctionnelle ainsi que la durée probable du processus.
    • Lorsque le SPS délivre le dernier rapport médical de confirmation avant l'expiration du délai des 365 jours, il communiquera à l'intéressé l'acte d'examen médical qui, à partir de ce moment, correspond à l'organisme de gestion compétent pour le contrôle de sa situation, circonstance qui mettra à la connaissance de celle-ci par une procédure informatique.
    • En respectant le délai indiqué dans le paragraphe précédent, le SPS n'émettra plus de certificat de confirmation d'arrêt maladie. Dans ces situations, l'organisme de gestion effectuera les communications octroyées à l'intéressé, à l'entreprise, au SPS et, le cas échéant, aux organismes partenaires et au Service public de l'emploi national.

  • Les services médicaux de l'organisme partenaire (Mutuelle ou entreprise partenaire), quand la cause de l'arrêt maladie est due à un accident du travail ou une maladie professionnelle et que le travailleur travaille dans une entreprise couverte pour de telles éventualités par une Mutuelle, ou s'il s'agit d'un travailleur indépendant également couvert par une mutuelle qui versera une prestation économique d'incapacité temporaire (IT) pour risques professionnels. Dans ces cas, il ne sera nécessaire de remettre aucun document à l'Inspection sanitaire du Service de la santé publique (SPS) correspondant ou à l'organe de gestion.


Certificat médical de reprise :

durant les 365 premiers jours de la situation d'IT, dans les procédures dérivées de risques communs ou professionnels, s'étendra par :

 

  • Le médecin du SPS, lorsqu'il s'agit de risques communs et pour les risques professionnels dont la couverture est à la charge de l'organisme de gestion (INSS ou ISM). Ce certificat sera précédé d'un examen médical du travailleur et il sera délivré en quatre exemplaires :
    • L'original, destiné à l'inspection des services sanitaires la Sécurité sociale ou l'organe équivalent du service de la santé publique, et l'exemplaire à remettre par ce dernier, dans un délai de 5 jours, à l'organe de gestion ou à la Mutuelle des accidents du travail et des maladies professionnelles de la Sécurité sociale, devront contenir la raison qui motive l'exeat.
    • Les deux autres exemplaires seront délivrés par le médecin au travailleur qui conservera un exemplaire pour lui-même et remettra l'autre à l'entreprise dans un délai de 24 heures.
    • À son tour, l'entreprise remettra l'exemplaire, une fois rempli, signé et cacheté, à l'organe de gestion dans un délai de 5 jours à partir du jour de sa réception.
    • Si la fin du contrat se produisait pendant la période d'arrêt, le travailleur lui-même est chargé de présenter à l'organe de gestion ou à la Mutuelle, dans le même délai fixé pour l'entreprise, le certificat de reprise.
  • Les services médicaux de l'organisme partenaire (mutuelle  ou entreprise partenaire), quand la cause de l'arrêt maladie est due à un accident du travail  ou une maladie professionnelle et affecte les travailleurs d'une entreprise couverte pour de telles éventualités par une Mutuelle, ou s'il s'agit d'un travailleur indépendant également couvert par une mutuelle qui versera une prestation économique d'incapacité temporaire, n'étant pas nécessaire de remettre, dans ces cas, les copies du certificat ni à l'inspection de services sanitaires de la Sécurité sociale ni à l'organe correspondant du service de santé publique, ni à l'organe de gestion.

Face aux exéats médicaux délivrés par les mutuelles et entreprises partenaires dans les procédures d'IT dérivées de risques professionnels, avant la fin des 365 jours, l'intéressé pourra initier, auprès de l'organisme de gestion, la procédure spéciale de révision de cet exeat.  

Indépendamment des compétences assignées aux services de la santé publique, les médecins rattachés à l'INSS ou à l'ISM pourront effectuer :

 

Exeat médical, bulletin de reprise :

 

  • Jusqu'à la fin de la durée maximum de 365 jours des processus d'IT du système de la sécurité sociale, l'INSS et, le cas échéant, l'ISM, par le biais des inspecteurs médicaux rattachés à ces organismes, ils possèderont les mêmes compétences que l'Inspection des services sanitaires de la sécurité sociale ou un autre organe équivalent du SPS respectif, afin de délivrer un exéat médical valide à tous égards.
  • Lorsque l'exéat a été délivré par l'INSS ou l'ISM, ces deux organismes seront les seuls compétents, par le biais de leurs propres médecins, pour délivrer un nouvel arrêt médical dans le cadre d'une situation d'IT si celle-ci se produisait dans un délai de 180 jours suivant l'exéat médical cité pour la même pathologie ou une pathologie similaire.
  • Le Secrétariat d'État de la sécurité sociale, sur une proposition de l'INSS, et via une résolution publiée su BOE,  déterminera la date à partir de laquelle les fonctions attribuées au paragraphe précédent seront assumées. (* Depuis le 19-09-2010, date d'entrée en vigueur de la Loi Loi 35/2010,  jusqu'à la publication de la résolution annoncée par  le Secrétariat d'état de la sécurité sociale, l'organisme de gestion pourra uniquement émettre des propositions d'exéat). 

 

Proposition d'exeat médical :

  • L'organisme de gestion ou la Mutuelle (dans ce cas, concernant les situations de IT dérivées de risques communs) pourront formuler, par l'intermédiaire des services médicaux affectés à celles-ci, "propositions motivées" d'exeat médical, lorsqu'ils considèrent que le travailleur peut ne pas être empêché de travailler, à la vue des certificats médicaux d'arrêt, de confirmation d'arrêt, de rapports complémentaires et des examens médicaux pratiqués.
  • Les propositions de reprise seront transmises à travers les unités d'inspection des services sanitaires de la Sécurité sociale ou, des organes similaires du service de la santé publique, aux médecins qui ont délivré les certificats d'arrêt maladie et de confirmation, qui devront émettre leur avis dans un délai de 10 jours à partir de la date à laquelle la proposition a été transmise à l'unité d'inspection :

    • Soit en admettant la proposition de reprise du travail et en délivrant le certificat médical conséquent.
    • Soit en confirmant l'arrêt, en indiquant les contrôles médicaux nécessaires et en les communiquant à l'organe de gestion ou à la Mutuelle.
    • Si les médecins ne se prononcent pas expressément et dans le délai indiqué, ou si l'inspection des services sanitaires ou l'organe correspondant du service de santé publique émettait un désaccord quant à leur opinion, ils pourraient décider de la reprise de travail, dans un délai de 15 jours à partir du jour où ils auraient disposé de la proposition de reprise, en le communiquant à l'organe de gestion ou la Mutuelle qui auraient formulé la proposition.
  • Lorsqu'une proposition de reprise formulée par une Mutuelle n'est pas répondue par le SPS dans le délai réglementaire, la Mutuelle peut choisir entre :

    • Réitérer cette proposition auprès du SPS et, si elle n'obtiennent de contestation, poser l'initiative de reprise aux services médicaux de l'INSS.  
    • Proposer l'initiative d'exeat médical auprès les services médicaux de l'INSS.
  • Dans le cas d'un exeat étendu par le médecin de l'INSS, le certificat d'exeat sera conditionné au désaccord du SPS et la date effective d'exeat au 5ème jour ouvré suivant son extension.
  • Si le travailleur ne reçoit pas dans le délai des 5 jours ouvrés de communication de l'INSS concernant l'existence d'un désaccord par le SPS, devra présenter à l'entreprise la copie qui lui est destinée, dans un délai de 24 heure suivant la date effective d'exeat médical. 

Lorsque se termine la période de 365 jours dans la situation de IT, l'INSS (ou l'ISM) sera le seul compétent pour :

  • Reconnaître la situation de prorogation expresse avec une limite de  180 jours supplémentaires.

  • Déterminer le début d'un dossier d'incapacité permanente.

  • Délivrer l'exeat médical. Si l'intéressé n'est pas d'accord avec l'exeat médical émis par l'organisme de gestion, il peut manifester son désaccord dans les termes légalement établis.



Indépendamment de tous les certificats et rapports médicaux complémentaires cités aux paragraphes précédents, tous les trimestres, à partir du début de la situation d' incapacité temporaire, les rapports médicaux suivants de  contrôle de l'incapacité devront être réalisés :

  • L'inspection des services sanitaires de la Sécurité sociale ou l'organe équivalent du Service de santé publique devra délivrer un rapport médical de contrôle dans lequel devront figurer tous les points qui, d'après un jugement médical, justifient la nécessité de maintenir le processus d'incapacité temporaire. Ce rapport sera remis, dans un délai de 10 jours suivant sa délivrance, à l'organe de gestion ou à la Mutuelle, selon les cas.
  • Dans les cas d'entreprises qui sont couvertes par une mutuelle pour les risques d'accidents du travail et de maladies professionnelles, le rapport médical de contrôle sera directement effectué par les services médicaux de cette dernière.


  • Face à la décision de l'INSS (ou de l'ISM), qui déclare la fin du droit à l'allocation d'IT suite à un exeat médical, l' intéressé pourra manifester son désaccord dans un délai maximum de 4 jours civils suivant la réception de la décision, en remplissant le formulaire approuvé à cet effet par l'organisme de gestion.

  • La manifestation de désaccord sera présentée devant l'Inspection médicale du SPS, organisme de gestion ou auprès de tout organe mentionné dans l'article 38.4 de la loi 30/1992, du 26 novembre, du régime juridique des administrations publiques et de la procédure administrative commune.

  • L'intéressé communiquera à l'entreprise le même jour qu'il présente ce désaccord ou le jour ouvré suivant.

  • Si le SPS est en désaccord avec le critère de l'organisme de gestion, il pourra proposer, dans un délai maximum de 7 jours civils, la reconsidération de cette décision, en spécifiant les raisons et fondements de son désaccord.

    L'organisme de gestion devra se prononcer expressément durant les 7 jours civils suivants, en notifiant la décision à l'intéressé, qui sera également communiquée à l'inspection médicale, selon indiqué ci-dessous :

    • Si l'organisme de gestion, en fonction de la proposition formulée, reconsidère l'exeat médical, l'intéressé verra sa situation d'incapacité temporaire (IT) prolongée à tous les effets.
    • Si, au contraire, l'organisme de gestion réaffirme sa décision, en apportant pour cela  les preuves complémentaires de son fondement, la situation d'incapacité temporaire se prolongera uniquement jusqu'à la date de la dernière décision.

  • Si le SPS confirme la décision de l'organisme de gestion ou n'effectue aucun jugement dans le délai de 11 jours civils suivant la date de la décision, l'exeat médical prendra ses effets. Durant la période de temps écoulée entre la date de l'exeat et la date des effets de ce dernier, la situation d'incapacité temporaire est considérée comme étant prolongée.

  • L'INSS (ou l'ISM) et les SPS devront se communiquer, le plus rapidement possible, le début de la procédure de désaccord ainsi que toutes les décisions qu'ils prennent dans le développement de la procédure.

  • L'organisme de gestion communiquera à son tour à l'entreprise, le plus rapidement possible, toutes les décisions qui peuvent affecter la durée de la situation de l'incapacité temporaire de l'intéressé.

  • Les communications entre les EEGG, SPS et celles envoyées à l'entreprise seront effectuées par l'intermédiaire de moyens électroniques ou télématiques.


Face aux exéats médicaux émis dans les procédures de IT dérivées de risques professionnels avant la fin du délai de 365 jours de cette situation, l'intéressé pourra initier, auprès de l'organisme de gestion compétent, la procédure administrative spéciale de révision de cet exeat, conformément à ce qui est prévu dans les paragraphes suivants :

  • La démarche de la procédure doit être considérée préférentielle par l'organisme de gestion, afin de prendre une décision le plus rapidement possible.
  • L'intéressé pourra intenter la révision de l'exeat médical émis par l'organisme partenaire dans le délai de 4 jours civils suivant sa notification, au moyen d'une demande présentée à cet effet auprès de l'organisme de gestion, dans laquelle il indiquera les causes de son désaccord de cet exeat, et à laquelle il devra obligatoirement joindre le dossier médical préalable se rapportant à la procédure d'incapacité temporaire dont il s'agit ou, le cas échéant, une copie de la demande de ce dossier médical à l'organisme partenaire.

Le même jour de présentation de la demande ou le jour ouvré suivant il le communiquera à l'entreprise.

  • Le simple début de la procédure suspendra les effets de l'exeat médical émis ; la situation d'incapacité temporaire dérivée de risques professionnels durant la démarche de la procédure devra être considérée comme prorogée, et le cas échéant, devra être maintenu le versement de la prestation dans la modalité du paiement délégué, indépendamment du fait que les allocations de l'IT peuvent être considérées postérieurement comme ayant été perçues indûment, dans les termes prévus dans les paragraphes suivants.
  • L'INSS ou l'ISM, le cas échéant, communiquera à la Mutuelle des AT et MP compétente le début de la procédure spéciale de révision pour qu'elle présente, dans le délai non prorogeable de 2 jours ouvrés, les antécédents se rapportant à la procédure d'IT et le rapport sur les causes ayant motivées l'émission de l'exeat médical. Si la documentation mentionnée n'est pas présentée, la décision ayant été prise sera prononcée, en tenant compte des informations fournies par l'intéressé.

La Mutuelle pourra se prononcer comme ayant admis le manque de fondement de l'exeat émis, ce qui motivera sans démarche supplémentaire l'archivage immédiat de la procédure débutée par l'intéressé auprès de l'organisme de gestion.

  • De la même manière, l'organisme de gestion compétent communiquera à l'entreprise au début de la procédure, dans un délai de 2 jours ouvrés suivants la présentation de la demande de la part de l'intéressé. Lorsque l'intéressé aura présenté à l'entreprise le certificat médical d'arrêt émis par le SPS, celle-ci, afin de coordonner les actions dérivées, devra informer immédiatement de cette circonstance l'INSS ou l'ISM.

A son tour, lorsque l'intéressé demande un arrêt maladie dérivé de risques communs et, de l'examen médical, il se dégagera de l'existence d'une procédure préalable d'incapacité temporaire dérivée de risques professionnels dans laquelle il aurait émis un exeat médical, le SPS devra informer l'intéressé de la possibilité de débuter, dans un délai de 4 jours civils suivant la notification l'exeat médical émis par l'organisme partenaire, cette procédure spéciale de révision et, de plus, communiquera immédiatement à l'organisme de gestion compétent l'existence de deux procédures distinctes d'incapacité temporaire qui pourraient être liées.

Dans ce cas, le versement de l'allocation d'IT pour risques communs commencera, jusqu'à la date de décision de la procédure, indépendamment du fait que l'exeat envoyé par la Mutuelle de AP et MP de la Sécurité sociale ne produise aucun effet, la Sécurité sociale devra rembourser à l'organisme de gestion la prestation versées à l'intéressé et à celui-ci la différence qui résulte en sa faveur.

  • Le Directeur provincial compétent de l'organisme de gestion correspondant prononcera, dans un délai maximum de 15 jours ouvrés, à compter de la contribution de la documentation de la part de l'organisme partenaire, la décision qui correspond, préalablement au rapport obligatoire de l'équipe d'évaluation des incapacités qui doit examiner et évaluer le cas concret.
  • La décision qui est prononcée déterminera la date et les effets de l'exeat médical ou la maintenance de l'arrêt médical en fixant, le cas échéant, le risque dont la procédure d'IT dérive, ainsi que, le cas échéant, le manque de fondement des autres arrêts maladie qui pourraient avoir été émis durant le traitement de cette procédure spéciale pour le SPS. En conséquence, la procédure prendra fin avec l'un des jugements suivants :
    • Confirmation de l'exeat médical émis par la Mutuelle de AP et MP de la Sécurité sociale, et déclaration de fin de la procédure d'IT à la date de la reprise mentionnée.
    • Maintien de la situation d'IT dérivée de risques professionnels, en considérant que l'intéressé a toujours des symptômes qui l'empêchent de travailler. Par conséquent, l'exeat médical émis par l'organisme partenaire ne produira aucun effet.
    • Détermination du risque, commun ou professionnel, dont dérive la situation d'IT, lorsque coïncident des procédures intercurrentes dans la même période de temps et, par conséquent, qu'il existe différents arrêts maladie. De la même manière, les effets qui correspondent seront fixés, dans la procédure d'IT, en conséquence de la détermination du risque en cause.
    • Si l'intéressé a récupéré la capacité professionnelle durant le traitement de la procédure, l'exeat médical émis par l'organisme partenaire pourra être déclaré sans effets car il sera considéré prématuré. Dans ce cas, la décision déterminera la nouvelle date effective d'exeat médical et de fin de la procédure d' IT.
  • Lorsque l'organisme de gestion compétent confirme l'exeat médical émis par l'organisme partenaire ou fixe une nouvelle date de fin de la situation d'IT, seront considérées indûment perçues les allocations de l'IT, dérivée de risques professionnels, qui auraient été versées à l'intéressé à partir de la date établie dans la décision.
  • Les communications effectuées entre les EEGG, l'organisme partenaire, le SPS et l'entreprise seront effectuées de préférence par l'intermédiaire de moyens électroniques, informatiques ou télématiques qui permettent de transmettre rapidement les informations.
  • Si durant le traitement de cette procédure spéciale, le délai de 365 jours de durée de la situation d'IT est respecté, l'organisme de gestion compétent le résoudra conformément à ce qui est prévu dans l'article 128.1a) de la LGSS.
  • Le versement de l'allocation, durant le traitement de cette procédure, sera incompatible avec les revenus dérivés de l'exercice de l'activité professionnelle.
  • Les décisions émises par l'organisme de gestion, dans l'exercice des compétences établies dans cette procédure, pourront être considérées prononcées avec les effets attribués à la décision d'une réclamation préalable, conformément à ce qui est prévu dans l'article 71 du texte remanié de la Loi de procédure du travail, approuvé par le DR Loi 2/1995, du 7 avril, dans lequel est indiquée la décision qui est prononcée.

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