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Gestion et contrôle / Contestations



Du début jusqu'à l'écoulement du 365e jour, la compétence en matière de contrôle de la situation d'incapacité temporaire (IT) revient aux organismes suivants :

  • Service Public de Santé (SPS), pour émettre des rapports d'arrêt, de confirmation et de reprise.
  • L'Institut National de la Sécurité Sociale (INSS), pour émettre des certificats médicaux à tous effets, ainsi que pour ouvrir les procédures d'incapacité permanente (IP). L'INSS est aussi compétent pour délivrer l'avis d'arrêt de travail en cas de rechute d'un processus de moins de 365 jours, achevé par un avis de reprise délivré par le médecin de l'INSS.
  • Institut Social de la Marine (ISM), pour émettre  arrêts et  certificats (assistance sanitaire non transférée), certificats médicaux pour tous effets, ainsi que pour ouvrir les procédures d'IP  de travailleurs inclus dans le cadre de l'application du Régime Spécial de la Mer.
  • Mutuelles Collaboratrices de la Sécurité Sociale pour émettre des certificats d'arrêt, de confirmation et de reprise  pour AT et MP et des propositions de certificats pour risques communs.
  • Entreprises collaboratrices, pour émettre des rapports d'arrêt, de confirmation et certificat de reprise concernant les travailleurs à leur service,  sous réserve qu'elles assument les compétences dans la gestion  de l'assistance sanitaire et de l'IT découlant d'accidents du travail et de maladies professionnelles.

Le délai de  365 jours écoulé, l'INSS ou l'ISM sera l'unique organisme compétent, dans son cadre  respectif,  pour :

  • Reconnaître la situation de prorogation expresse.
  • Déterminer le lancement de la procédure d'IP.
  • Émettre le certificat médical de reprise. 
  • Émettre un nouvel arrêt maladie lorsqu'il se produit, dans le  délai de 180 jours calendaires suivant le certificat médical de reprise pour la même pathologie ou une pathologie similaire.


  1. Processus à durée estimée très courte : inférieure à cinq jours civils.
  2. Processus à durée estimée courte : de 5 à 30 jours civils.
  3. Processus à durée estimée moyenne : de 31 à 60 jours civils.
  4. Processus à durée estimée longue : à partir de 61 jours civils.

Il revient au médecin qui délivre l'avis d'arrêt de travail et l'avis de prolongation de déterminer, au moment où il le délivre, la durée estimée du processus.

Le médecin pourra par la suite modifier cette durée estimée en conséquence de la modification ou de la mise à jour du diagnostic ou de l'évolution sanitaire du travailleur. À cet effet, suivant les dispositions de l'article 2.4 du Décret Royal 625/2014, du 18 juillet, il délivrera un avis de prolongation qui comprendra la nouvelle durée estimée et, le cas échéant, l'encadrement du processus dans un type différent des types prévus dans la rubrique précédente.



L'avis de reprise après une incapacité temporaire, quel que soit le risque déterminant, sera délivré immédiatement après la visite médicale du travailleur, par le médecin l'ayant ausculté, qui utilisera pour cela le modèle  figurant comme annexe I de l'Arrêté ESS/1187/2015, du 15 juin

Processus à durée estimée très courte : inférieure à cinq jours civils.

Si le médecin du service public de santé ou de la mutuelle considère qu'il s'agit d'un processus à durée estimée très courte, il délivrera l'avis d'arrêt de travail et l'avis de reprise lors du même acte médical. Il utilisera pour cela un seul formulaire, où il indiquera :

  • les données relatives à l'arrêt de travail,
  • les données relatives à la reprise et la date de reprise, qui pourra coïncider avec le jour de l'arrêt ou être comprise dans les trois jours civils suivants.

Modification de la durée du processus : Avis de prolongation.

Cependant, le travailleur pourra demander à passer une visite médicale le jour fixé pour la reprise, et le médecin, s'il considère que le travailleur n'a pas retrouvé sa capacité de travail, pourra modifier la durée du processus initialement estimée et délivrer, à cet effet, un avis de prolongation de l'arrêt de travail. Ce premier avis de prolongation, qui ôtera tout effet à la reprise prévue sur l'avis d'arrêt de travail, mentionnera le diagnostic, la nouvelle durée estimée et le type de processus, ainsi que la date de la prochaine visite médicale.

Autres processus d'IT

Si le médecin du service public de santé ou de la mutuelle considère qu'il s'agit d'un processus à durée estimée courte, moyenne ou longue, il indiquera sur l'avis d'arrêt de travail, la date de la prochaine visite médicale prévue, qui n'excédera en aucun cas :

  • sept jours civils après la date de l'arrêt médical, dans les cas de processus à durée estimée courte ou moyenne, 
  • quatorze jours civils dans les cas de processus à durée estimée longue.

À la date de la première visite médicale, sera délivré l'avis de reprise ou, si l'arrêt doit être prolongé, le premier avis de prolongation.

Compétence pour la délivrance des avis d'arrêt de travail :

  • Service public de santé, de processus d'IT dérivés de :

risques communs des travailleurs de la Sécurité Sociale

risques professionnels des travailleurs des entreprises dont ces risques sont couverts par l'INSS

  • Service médical de la mutuelle collaboratrice de la Sécurité Sociale de processus d'IT dérivés de risques professionnels de :

travailleurs d'entreprises associées à une mutuelle

travailleurs indépendants adhérents d'une mutuelle pour la protection de ces risques.

  • Médecin de l'entreprise collaboratrice volontaire dans la gestion des risques professionnels : processus d'IT dérivés des risques professionnels des travailleurs de ces entreprises.
     
  • Inspecteur médical de l'INSS / l'ISM : arrêts maladie de rechutes d'un processus de moins de 365 jours terminé par un avis de reprise délivré par le médecin de l'INSS
     
  • L'INSS, par le biais de l'EVI / du CEI :

arrêts maladie après avis de reprise sans déclaration d'Incapacité Permanente formalisés avant les 365 jours d'IT

arrêts maladie après avis de reprise sans déclaration d'Incapacité Permanente formalisés entre 366 et 545 jours d'IT

Informations mentionnées sur l'avis d'arrêt de travail.

L'avis d'arrêt de travail mentionnera les données personnelles du travailleur ainsi que la date de l'arrêt, le risque à l'origine de l'arrêt, le code de diagnostic, le code national de profession du travailleur, la durée estimée du processus et, le cas échéant, une explication si le processus consiste en une rechute d'un processus antérieur, ainsi que, dans ce cas, la date de l'arrêt du processus qui en est à l'origine.

De même, il mentionnera la date de la prochaine visite médicale.

Remise d'exemplaires au travailleur :

Le médecin délivrant les avis d'arrêt de travail, de prolongation et de reprise remettra au travailleur deux copies de l'avis en question, une pour lui et une autre pour son entreprise.



Les avis de prolongation seront délivrés par le médecin correspondant du service public de santé, ou de la mutuelle si l'incapacité temporaire dérive d'un risque professionnel couvert par la mutuelle, qui utilisera le modèle figurant comme annexe II.

Règles pour la délivrance de l'avis en fonction de la durée estimée du processus :

  • Pour les processus à durée estimée très courte : les avis de prolongation ne seront pas nécessaires, sauf en cas de modification de la durée du processus d'IT.
  • Processus à durée estimée courte : le premier avis de prolongation sera délivré dans un délai maximal de sept jours civils à compter de la date de l'arrêt de travail. Le deuxième avis de prolongation et les avis successifs seront délivrés tous les quatorze jours civils, au maximum.
  • Processus à durée estimée moyenne : le premier avis de prolongation sera délivré dans un délai maximal de sept jours civils à compter de la date de l'arrêt de travail. Le deuxième avis de prolongation et les avis successifs seront délivrés tous les vingt-huit jours civils, au maximum.
  • Processus à durée estimée longue : le premier avis de prolongation sera délivré dans un délai maximal de quatorze jours civils à compter de la date de l'arrêt de travail. Le deuxième avis de prolongation et les avis successifs seront délivrés tous les trente-cinq jours civils, au maximum.

Modification ou mise à jour du diagnostic ou variation de la durée estimée.

  • En cas de modification ou de mise à jour du diagnostic ou de variation de la durée estimée en fonction de l'évolution de l'état de santé du travailleur, un avis de prolongation sera délivré dans lequel figurera le diagnostic mis à jour, la nouvelle durée estimée et la date de la prochaine visite médicale. Les avis de prolongation postérieurs seront délivrés en fonction de la nouvelle durée estimée.

Assistance médicale par un autre SPS.

  • Si un travailleur en situation d'IT reçoit l'assistance sanitaire d'un service public de santé autre que celui qui le soignait auparavant, cette circonstance figurera sur l'avis de prolongation immédiatement antérieur, dans la rubrique correspondante. Cet avis mentionnera également la date à laquelle la prochaine visite médicale doit être faite par le nouveau service public de santé.

Remise d'exemplaires au travailleur :

  • Le médecin délivrant les avis d'arrêt de travail, de prolongation et de reprise remettra au travailleur deux copies de l'avis en question, une pour lui et une autre pour son entreprise.

365 jours en IT.

  • Le médecin du service public de santé ou le médecin de la mutuelle en cas de risque professionnel couvert par cette dernière, quand il délivrera le dernier avis de prolongation avant la fin de la durée de 365 jours civils, indiquera au travailleur, lors de la visite médicale, qu'une fois écoulé ce délai de 365 jours, le contrôle du processus reviendra à l'INSS, suivant les dispositions de l'article 170  du Texte Remanié de la Loi Générale de Sécurité Sociale, et l'informera qu'il ne délivrera plus d'avis de prolongation. Ceci sans préjudice que le service public de santé ou la mutuelle continue à assurer l'assistance sanitaire requise par son état de santé.
  • À cet effet, sur cet avis de prolongation, au lieu de la date de la prochaine visite médicale, le médecin remplira la rubrique correspondant au passage du contrôle par l'INSS, en indiquant le dernier jour de la période de 365 jours civils en situation d'IT.
  • Le service public de santé communiquera par voie électronique à l'INSS la date de fin de la période de 365 jours, dès son expiration et, en tout état de cause, au plus tard le premier jour civil suivant.

IT à charge d'une mutuelle. Communication de l'INSS au terme de 330 jours.

  • Pour les processus au sein desquels les indemnités sont à la charge d'une mutuelle, quel que soit le risque dont elles dérivent, l'INSS informera immédiatement la mutuelle que le processus a atteint la durée de 330 jours civils d'après les données existant dans les bases de données du système, en indiquant que, passé 365 jours, l'organisme de gestion exercera les compétences qui lui reviennent conformément à l'article 170 du Texte Remanié de la Loi Générale de Sécurité Sociale, approuvé par le Décret-loi Royal 8/2015, du 30 octobre.
  • S'agissant de processus dérivés de risques professionnels, après avoir reçu la communication indiquée et avant que l'incapacité temporaire atteigne la durée de 345 jours civils, la mutuelle pourra faire à l'INSS une proposition motivée d'action dans un des sens indiqués dans l'article 128.1.a) mentionné, au deuxième paragraphe. Cette proposition ne sera pas contraignante pour l'INSS.
  • Cet Institut dictera une résolution expresse dans l'exercice des compétences mentionnées, quel que soit le risque.


Dans les processus d'incapacité temporaire dont la gestion revient au service public de santé et dont la durée prévue est supérieure à 30 jours civils, le deuxième avis de prolongation de l'arrêt de travail sera accompagné d'un rapport médical complémentaire délivré par le médecin ayant délivré l'avis antérieur.

Il contiendra les maux dont souffre le travailleur, le traitement médical prescrit, les examens médicaux éventuellement réalisés, l'évolution des maux et leur incidence sur la capacité fonctionnelle de l'intéressé.

Dans les processus initialement prévus pour une durée inférieure et qui dépassent la période estimée, ce rapport médical complémentaire devra accompagner l'avis de prolongation de l'arrêt de travail éventuellement délivré une fois les 30 jours civils écoulés.

Les certificats médicaux complémentaires seront mis à jour, obligatoirement, après deux avis de prolongation d'arrêt de travail postérieurs.


Avis de reprise.

  • L'avis de reprise après une incapacité temporaire, quel que soit le risque déterminant, sera délivré immédiatement après la visite médicale du travailleur, par le médecin l'ayant ausculté, qui utilisera pour cela le modèle figurant comme annexe I de l'Arrêté ESS/1187/2015, du 15 juin.
  • L'avis de reprise déterminera la fin de la situation d'incapacité temporaire et des indemnités correspondantes, le jour même de la délivrance de l'avis, sans préjudice que les services sanitaires correspondants continuent à assurer au travailleur l'assistance sanitaire requise par son état de santé.
  • L'avis de reprise déterminera l'obligation pour le travailleur de retourner à son poste de travail le jour même de la prise d'effet de l'avis.

Cas d'exeat médical :

  • En plus des cas d'exeat médical prévus lors de la délivrance des avis d'arrêt de travail et indépendamment de la durée estimée du processus, l'avis de reprise pour guérison ou amélioration permettant d'effectuer le travail habituel sera délivré si le médecin considère que le travailleur a retrouvé sa capacité de travail, ou suite à la déclaration d'incapacité permanente, ou pour début d'une situation de maternité.
  • Si le travailleur ne se rend pas à la visite médicale prévue dans les avis d'arrêt de travail et de prolongation, l'avis de reprise pourra être délivré pour non-présentation de l'intéressé.

Compétence pour la délivrance des avis de reprise :

  • Service public de santé, de processus d'IT dérivés de :
    • Risques communs des travailleurs de la Sécurité Sociale 
    • Risques professionnels des travailleurs des entreprises dont ces risques sont couverts par l'INSS
  • Inspecteur médical des Services Publics de Santé de processus d'IT dérivés de :
    • Risques communs
    • Risques professionnels des travailleurs des entreprises dont ces risques sont couverts par l'INSS
  • Service médical de la mutuelle collaboratrice de la Sécurité Sociale de processus d'IT dérivés de risques professionnels de :
    • Travailleurs d'entreprises associées à une mutuelle
    • Travailleurs indépendants adhérents d'une mutuelle pour la protection de ces risques.
  • Médecin de l'entreprise collaboratrice volontaire dans la gestion des risques professionnels :
    • Processus d'IT dérivés des risques professionnels des travailleurs de ces entreprises.
  • Inspecteur médical de l'INSS / l'ISM :
    • Avis de reprise par le médecin de l'INSS.

Informations figurant sur l'avis de reprise

  • Il devra contenir la cause de la reprise, le code de diagnostic définitif et la date de l'arrêt initial.

Remise d'exemplaires au travailleur :

  • Le médecin délivrant les avis d'arrêt de travail, de prolongation et de reprise, remettra au travailleur deux copies de l'avis en question, une pour lui et une autre pour son entreprise.

Proposition de certificat médical de reprise :

  • Quand la proposition de reprise formulée auprès du Service  Public de Santé  par une  mutuelle n'est pas résolue et notifiée dans le délai de cinq jours (onze jours jusqu'au 1er mars 2015, deuxième Disposition transitoire du RD 625/2014, du 18 juillet), la mutuelle pourra demander la reprise à l'INSS ou, le cas échéant, à l'ISM, conformément aux compétences prévues dans la Disposition supplémentaire 52 de la Loi Générale de  Sécurité Sociale. 
  • L'organisme de gestion prendra sa décision dans le délai de quatre jours (8 jours jusqu'au 1er mars 2015, deuxième Disposition transitoire du RD 625/2014, du 18 juillet) suivant la réception.
  • Après l'examen médical du travailleur, si le médecin considère que le travailleur est en mesure de travailler, il délivrera l'exeat médical à tous les effets.

Une fois écoulé le délai de 365 jours en situation d'IT, l'INSS (ou l'ISM) sera l'unique compétent pour :

  • Reconnaître la situation de prorogation expresse limitée à 180 jours de plus.

  • Déterminer l'ouverture d'une procédure d'incapacité permanente.

  • Émettre le certificat médical de reprise. Si l'intéressé n'est pas d'accord avec le certificat médical de reprise délivré par l'Organisme de gestion, il pourra manifester son désaccord selon les termes légalement établis.



Dans les processus dont la gestion revient au service public de santé, chaque trimestre, à compter de la date de début de l'arrêt de travail, l'inspection médicale du service public de santé ou le médecin généraliste, sous la supervision de son inspection médicale, délivrera un rapport de contrôle de l'incapacité dans lequel il devra se prononcer expressément sur tous les points qui justifient, d'un point de vue médical, la nécessité de maintenir le processus d'incapacité temporaire du travailleur.



Avis d'arrêt de travail

Le travailleur reçoit deux copies de l'avis d'arrêt de travail : une pour lui et une à présenter à l'entreprise – l'exemplaire qui lui est destiné – sous trois jours, à compter de la date figurant sur l'avis.

Les jours sont considérés ouvrables et le calcul est effectué à partir du lendemain de la date figurant sur l'avis.

Avis de prolongation de l'arrêt de travail

Le travailleur reçoit deux copies de l'avis de prolongation de l'arrêt de travail : une pour lui et une à présenter à l'entreprise – l'exemplaire qui lui est destiné – sous trois jours, à compter de la date figurant sur l'avis.
 
Les jours sont considérés ouvrables et le calcul est effectué à partir du lendemain de la date figurant sur l'avis.

Si le contrat de travail a pris fin, le travailleur doit présenter l'avis de prolongation directement à l'organisme de gestion ou à la Mutuelle (ou à l'entreprise si celle-ci est collaboratrice volontaire) dans le délais fixé pour l'entreprise, c'est-à-dire sous trois jours à compter de sa réception, qui seront comptés à partir de la remise de l'avis par le médecin.

Avis de reprise

Le travailleur reçoit deux copies de l'avis de reprise : une pour lui et une autre à présenter à l'entreprise sous vingt-quatre heures.

Si le contrat de travail a pris fin, le travailleur doit présenter l'avis de  reprise  directement  à  la  Mutuelle   ou à l'organisme   gestionnaire (ou  à l'entreprise  si celle-ci est collaboratrice volontaire) dans le délais fixé pour l'entreprise, c'est-à-dire dans les vingt-quatre heures suivant sa réception.

Processus à durée très courte.

Le travailleur présentera à l'entreprise la copie de l'avis d'arrêt de travail / de reprise qui lui est destinée dans les 24 heures suivant la date de reprise. Exceptionnellement, si le médecin délivre le premier avis de prolongation car il considère que le travailleur n'a pas récupéré sa capacité de travail, le travailleur le présentera à l'entreprise dans les 24 heures suivant sa délivrance, avec l'avis d'arrêt de travail initial.

Cependant, si le contrat de travail prend fin pendant la situation d'incapacité temporaire, à partir de ce moment le travailleur devra présenter la copie des avis de prolongation et de reprise destinée à l'entreprise, à l'organisme de gestion ou à la mutuelle couvrant les indemnités pour incapacité temporaire, dans les mêmes délais que ceux indiqués au paragraphe précédent.

Processus d'IT en paiement direct

Dans les processus d'incapacité temporaire concernés par le paiement direct des indemnités par l'organisme de gestion ou collaborateur, il reviendra aux intéressés de leur présenter les avis d'arrêt de travail / de reprise, ou de prolongation, en utilisant pour cela la copie destinée à l'entreprise.

Manquement à ces obligations.

Il est considéré comme une infraction légère de ne pas fournir à l'organisme correspondant ou à l'entreprise, lorsque cela est requis, les données nécessaires à l'affiliation ou à l'inscription à la Sécurité Sociale et, le cas échéant, les modifications de ces données, de ne pas communiquer la situation de cumul d'emplois et, en général, de manquer aux devoirs d'informations. (Loi sur les Infractions et les Sanctions de l'Ordonnance Sociale approuvée par le Décret Royal Législatif nº 5 /2000 du 4 août).

Décret Royal 625/2014, du 18 juillet et Arrêté ESS/1187/2015, du 15 juin



  • Face à la résolution de l'INSS (ou de l'ISM), qui déclare l'extinction de l'IT par certificat médical de reprise, l' intéressé pourra manifester son désaccord dans le délai maximum de 4 jours suivant la réception de la décision, en remplissant le modèle approuvé à cet effet par  l'Organisme de Gestion.

  • La déclaration de désaccord devra être présentée à l'Inspection médicale du SPS, à l'Organisme de Gestion ou auprès de tout organisme indiqué dans l'article 38.4 de la Loi 30/1992, du 26 novembre, relative au régime juridique des administrations publiques et à la procédure administrative commune.

  • L'intéressé en avisera l'entreprise le jour même où il présentera ledit désaccord ou le jour ouvrable suivant.

  • Si le SPS diverge du critère de l'Organisme de Gestion, il pourra être proposé, dans un délai maximum de 7 jours, une reconsidération de la décision de ce dernier, en spécifiant les raisons et les fondements de cette divergence.

    L'Organisme de Gestion devra expressément se prononcer dans les 7 jours suivants, en notifiant sa décision à l'intéressé, qui sera également communiquée à l'inspection médicale, comme suit :

    • Si, la proposition reconsidère le certificat médical de reprise, il sera reconnu à l'intéressé la prorogation de sa situation d'IT à tous effets.
    • Si, au contraire, la décision est réaffirmée, par laquelle  des preuves complémentaires et de fond devront être apportées, la situation d'IT ne sera prorogée que jusqu'à la date de la dernière décision.

  • Si le SPS confirme la décision de l'Organisme de Gestion ou ne se prononce pas dans le délai de 11 jours suivant la date de la décision, ledit certificat médical produira tous ses effets. Durant la période allant de la date de l'arrêt et à la date à laquelle ledit arrêt acquiert ses pleins effets, la situation d'IT est considérée comme étant prorogée.

  • L'INSS (ou l'ISM) et les SPS devront se communiquer réciproquement, le plus rapidement possible, le début de la procédure de désaccord, ainsi que toutes les décisions adoptées lors du déroulement de la procédure.

  • L'Organisme de Gestion communiquera à son tour à l'entreprise, le plus rapidement possible, toutes les décisions susceptibles d'affecter la durée de la situation d'IT de l'intéressé.

  • Les communications entre les EEGG, les SPS et celles dirigées à l'entreprise seront réalisées de préférence par voie électronique ou télématique.
  • La procédure de désaccord ne s'applique pas dans la Communauté Autonome de Catalogne, les médecins de l'Instituto Catalán de Evaluaciones Médicas y Sanitarias (ICAMS) exerçant les compétences attribuées à ceux de l'INSS.


Face à des certificats médicaux de reprise délivrés lors de procédures d'IT découlant de risques professionnels avant l'expiration du délai de  365 jours  de ladite situation, l'intéressé pourra initier, auprès de l'Organisme de gestion, la procédure administrative spéciale de révision de ce certificat, conformément à ce que prévoient les paragraphes suivants :

  • Le traitement de la procédure  doit, de préférence, être effectué par l'Organisme de gestion, afin que la résolution soit prise dans les plus brefs délais.
  • L'intéressé pourra demander la révision de l'exeat médical délivré par l'organisme collaborateur dans le délai de  10 jours ouvrables  suivant la notification, via une demande présentée à cet effet à l'Organisme de Gestion compétent, dans laquelle il manifestera les raisons de son désaccord avec cet exeat médical. Afin que l'Organisme de Gestion connaisse les antécédents médico-cliniques, la demande mentionnée sera obligatoirement accompagnée du dossier médical préalable en lien avec le processus d'incapacité temporaire en question, ou le cas échéant, d'une copie de la demande de ce dossier à l'organisme collaborateur.

    L'intéressé entamant la procédure de révision le communiquera à l'entreprise  le jour-même de la présentation de sa demande ou le jour ouvrable suivant.
  • Le simple fait d'initier la procédure suspendra les effets du certificat médical de reprise délivré, la situation d'IT d'origine professionnelle devant s'entendre comme étant prorogée pendant le traitement de la procédure, et le cas échéant, en conservant le versement de la prestation selon la modalité de paiement délégué, sans préjudice du fait qu'a posteriori les prestations économiques de l'IT pourraient être considérées comme ayant été indûment perçues, conformément aux termes prévus par les paragraphes suivants.
  • L'INSS ou l'ISM, le cas échéant, communiquera à la Mutuelle Collaboratrice avec la Sécurité Sociale compétente le début de la procédure spéciale de révision, afin qu'elle rapporte dans un délai non renouvelable de  4 jours ouvrables, les antécédents liés à la procédure d' incapacité temporaire  et qu'elle fournisse des informations sur les causes ayant motivé la délivrance du certificat médical de reprise. Si les documents mentionnés ne sont pas présentés, la décision qui s'impose sera prise en tenant compte des informations fournies par l'intéressé.

     La Mutuelle Collaboratrice avec la Sécurité Sociale pourra se prononcer et reconnaître la non-admissibilité du certificat délivré, ce qui motivera sans aucune autre formalité le classement immédiat de la procédure initiée par l'intéressé auprès de l'Organisme de gestion.
  • De la même manière, l'Organisme de Gestion compétent communiquera à l'entreprise le début de la procédure dans un délai de 2 jours ouvrés suivant la présentation de la demande par l'intéressé. Lorsque l'intéressé aura présenté à l'entreprise le rapport médical d'arrêt maladie délivré par le SPS, celui-ci, afin de coordonner les mesures pertinentes,  devra informer immédiatement de cette circonstance l'INSS ou l'ISM. Par ailleurs, lorsque l'intéressé demandera un arrêt maladie

    découlant d'un risque commun et qu'il s'avérera qu'il existe une procédure antérieure d' incapacité temporaire  découlant d'un risque professionnel lors de laquelle un certificat médical de reprise a été délivré, le Service Public de Santé devra informer l'intéressé de la possibilité d'ouvrir cette procédure spéciale de révision dans un délai de  10 jours ouvrés suivant la notification  dudit certificat médical délivré par l'organisme collaborateur et, en outre, il communiquera immédiatement  à l'Organisme de gestion compétent l'existence de deux procédures distinctes d'IT qui pourraient être liées. Dans ce cas,

    il sera procédé au versement de la prestation d'IT pour risque courant jusqu'à la date de résolution de la procédure, indépendamment du fait que, lorsque le certificat délivré par la Mutuelle Collaboratrice avec la Sécurité Sociale ne produit aucun effet, cette dernière devra rembourser à l'Organisme de gestion la prestation versée à l'intéressé et à celui-ci la différence qui résulte en sa faveur.
  • Le Directeur provincial compétent de l'Organisme de gestion correspondant prononcera, dans un délai maximum de 15 jours ouvrables, à compter de la fourniture de la documentation par l'organisme collaborateur, la décision pertinente, après rapport obligatoire de l'équipe d'évaluation des handicaps qui étudiera et évaluera le cas concret.
  • La décision prononcée déterminera la date et les effets du certificat médical de reprise ou le maintien de l'arrêt maladie fixant, le cas échéant, la condition de laquelle découle la procédure d'IT, ainsi que, le cas échéant, la non-admissibilité d'autres arrêts maladie susceptibles d'avoir été délivrés durant le traitement de la procédure spéciale par le SPS. En conséquence, la procédure sera close sur l'un des avis suivants :
    •  Confirmation de l'exeat médical émis par la Mutuelle Collaboratrice de la Sécurité Sociale et déclaration de fin de la procédure d'IT à la date de la reprise mentionnée.
    • Maintien de la situation d'IT découlant d'un risque professionnel en considérant que l'intéressé présente toujours des troubles qui l'empêchent de travailler. Par conséquent, le certificat médical de reprise délivré par l'organisme collaborateur ne produira aucun effet.
    • Détermination du risque, courant ou professionnel, duquel découle la situation d'IT, lorsque des procédures intercurrentes coïncident pendant la même période et qu'il existe donc des arrêts maladie distincts. De même, les effets correspondant seront fixés dans la procédure d'IT, en conséquence de la détermination du risque responsable.
    • Si l'intéressé recouvre sa capacité de travail pendant le traitement de la procédure, le certificat médical de reprise, délivré par l'organisme collaborateur, pourra être déclaré sans effets en le considérant prématuré. Dans ces cas, la décision devra déterminer la nouvelle date d'effet du certificat médical de reprise et d'extinction de la procédure d' IT.
  • Lorsque l'Organisme de gestion compétent confirmera le certificat médical de reprise délivré par l'organisme collaborateur ou établira une nouvelle date d'extinction de la condition d'IT, les prestations économiques de l'IT, découlant d'un risque professionnel, qui auraient été versées à l'intéressé à compter de la date établie par la décision seront considérées comme indûment perçues.
  • Les communications effectuées entre les EEGG, l'organisme collaborateur, le SPS et l'entreprise seront réalisées de préférence par voie électronique, informatique ou télématique, permettant une plus grande rapidité de l'information.
  • Si, durant le traitement de cette procédure spéciale, le délai de 365 jours de la situation d'IT est atteint, l'Organisme de gestion compétent prendra sa décision conformément à ce qui est prévu dans l'article  170 de la LGSS.
  • Le versement de la prestation, pendant le traitement de cette procédure, sera incompatible avec les revenus dérivés de l'exercice de l'activité professionnelle.
  • Les décisions émises par l'Organisme de gestion, dans l'exercice des compétences établies dans cette procédure, pourront être considérées prononcées avec les effets attribués à la décision d'une réclamation préalable, conformément aux dispositions de l'article 71 de la Loi 36/2011, du 10 octobre, portant règlement de la juridiction sociale, ce qui devra figurer dans la décision prononcée.


OUVERTURE DE LA PROCÉDURE

La procédure visant à déterminer le risque entraînant les processus d'IT pourra être ouverte à partir de la date d'émission du rapport d'arrêt maladie : 

  1. D'office, à l'initiative de l'Institut National de la Sécurité Sociale (INSS), ou en conséquence d'une demande motivée de l'Inspection du Travail et de la Sécurité Sociale, du Service Public de Santé (SPS) compétent pour gérer l'assistance sanitaire de la Sécurité Sociale, ou sur proposition de l'Institut Social de la Marine (ISM). 
  2. À la demande du travailleur ou de son représentant légal. 
  3. Sur demande des mutuelles collaboratrices de la Sécurité Sociale ou des entreprises collaboratrices, pour les sujets qui les concernent directement.

Les demandes devront être accompagnées de toute la documentation nécessaire afin de pouvoir déterminer le risque, y compris des rapports et tests médicaux éventuellement effectués.

Le travailleur est dirigé vers le SPS par la mutuelle.

Le médecin de la mutuelle qui examine le travailleur, après examen médical obligatoire et, le cas échéant, réalisation des tests correspondants, pourra initialement considérer que la pathologie responsable est de caractère commun, et diriger le travailleur vers le SPS pour son traitement, sans préjudice de lui dispenser l'assistance nécessaire en cas d'urgence ou de risque vital. À cet effet, il remettra au travailleur un rapport médical contenant la description de la pathologie et l'indication de son diagnostic, le traitement dispensé et les motifs justifiant la détermination du risque responsable comme risque commun, rapport qu'il accompagnera des rapports relatifs aux tests éventuellement effectués.

Délivrance d'un d'arrêt maladie par le SPS.

Demande de détermination du risque du travailleur

Si, après lecture du rapport de la mutuelle, le travailleur se rend auprès du SPS et que le médecin de ce service délivre un rapport d'arrêt maladie pour risque commun, le bénéficiaire pourra formuler une réclamation en lien avec la considération octroyée au risque auprès de l'INSS, qui sera traitée et résolue en appliquant la procédure régulée dans l'article 6 du Décret Royal 1430/2009, du 11 septembre.

Ouverture d'office d'un dossier de détermination de risques

Pour sa part, le médecin qui délivrera le rapport d'arrêt maladie pourra formuler son désaccord envers la considération du risque octroyé par la mutuelle, dans les termes établis dans l'article 6 mentionné dans le paragraphe précédent, sans préjudice que le rapport médical produise tous ses effets.

Communication de l'ouverture de la procédure aux intéressés. Demande de rapports.

L'INSS communiquera l'ouverture de la procédure au SPS compétent, à la mutuelle d'accidents du travail et de maladies professionnelles de la Sécurité Sociale ou à l'entreprise collaboratrice, suivant le cas, quand la procédure n'aura pas été ouverte à leur demande et pour les sujets qui les concernent, afin que dans le délai non reconductible de quatre jours ouvrables, ils apportent les antécédents liés au cas dont ils disposent ainsi que les renseignements sur le risque dont dérive, selon eux, le processus pathologique, et les motifs de ce processus.

Le travailleur sera également informé de l'ouverture de la procédure, quand celle-ci n'aura pas été réalisée à sa demande. Il sera aussi informé qu'il dispose d'un délai de dix jours ouvrables pour fournir les documents et faire les allégations qu'il estime opportunes.

De même, l'INSS pourra demander les rapports et effectuer toutes les actions considérées comme nécessaires à la détermination, la connaissance et la vérification des données en vertu desquelles il doit prendre une décision.

DÉMARCHE

L'équipe d'évaluation des incapacités délivrera obligatoirement un rapport qu'elle transmettra au directeur provincial de l'INSS, dans lequel elle se prononcera sur le risque ayant entraîné le processus de cette incapacité.

Une fois le rapport de l'équipe d'évaluation des incapacités délivré, le directeur provincial compétent de l'INSS dictera la décision correspondante dans le délai maximal de quinze jours ouvrables à compter de l'apport des documents par les parties intéressées, ou de l'échéance des délais concédés lors de la communication de l'ouverture du dossier.

Dans le cadre de l'application du Régime Spécial des Travailleurs de la Mer, le rapport de l'équipe d'évaluation des incapacités correspondante sera formulé auprès du directeur provincial de l'ISM, afin qu'il prenne la décision correspondante et qu'il procède à sa postérieure notification aux parties intéressées.
 
DÉCISION

La décision prise devra se prononcer sur les points suivants :

  1. Détermination du risque, commun ou professionnel, dont dérive la situation d'incapacité temporaire et si le processus correspond ou non à une rechute d'un processus antérieur.  
  2. Effets correspondants, dans le processus d'IT, en conséquence de la détermination du risque responsable, quand des maladies dérivées de divers risques coïncident dans le temps. 
  3. Sujet responsable des prestations financières et sanitaires.

Effets de la résolution. Modification de risque :

De risque commun à risque professionnel.

Si le SPS a délivré un rapport d'arrêt maladie pour risques communs, le versement de la prestation d'IT correspondante sera initié jusqu'à la date de résolution de la procédure, sans préjudice, si la résolution détermine le caractère professionnel du risque, que la mutuelle le couvrant doive verser à l'intéressé la différence résultant en sa faveur, et rembourser à l'organisme de gestion, le cas échéant, la prestation versée à sa charge, par le biais de la compensation des sommes correspondantes, ainsi qu'au SPS, le coût de l'assistance sanitaire rendue. De même, si le risque professionnel incombe à l'organisme de gestion, celui-ci versera à l'intéressé les différences qui lui reviennent.

De risque professionnel à risque commun.

Il sera procédé de même si la résolution détermine le caractère commun du risque, modifiant la qualification antérieure de risque professionnel, et si la protection a été dispensée par une mutuelle. Celle-ci devra être remboursée par l'organisme de gestion et le SPS des frais générés par les prestations financières et d'assistance jusqu'à la somme correspondant à ces prestations en considération de leur caractère commun. De même, la mutuelle, si elle protégeait les deux risques, effectuera les compensations correspondantes sur ses comptes

Communication de la décision. Recours.

La décision sera communiquée à l'intéressé, à l'entreprise, à la mutuelle et au SPS. Les communications effectuées entre les organismes de gestion, la mutuelle et l'entreprise seront réalisées de préférence par voie électronique, informatique ou télématique, ce qui permet une plus grande rapidité de l'information.

Les décisions émises par l'organisme de gestion, dans l'exercice des compétences établies dans l'article 6 du RD 1430/2009, du 11 septembre, pourront être considérées prononcées avec les effets attribués à la décision d'une réclamation préalable, conformément aux dispositions de l'article 71 de la Loi 36/2011, du 10 octobre, portant règlement de la juridiction sociale.

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